Dica do autor: Na sepse grave/choque séptico, muitas vezes o pulmão evolui com lesão pulmonar aguda/SDRA ou, pelo menos, com risco elevado de atelectasia e inflamação ventilatória. O pulo do gato é adotar uma estratégia de ventilação protetora: volume corrente baixo — calculado pelo peso corpóreo predito — para reduzir volutrauma e barotrauma; monitorar a pressão de platô e mantê‑la abaixo de 30 cmH2O; usar PEEP adequado para evitar colapso cíclico e melhorar a oxigenação, mas sempre individualizando e avaliando repercussão hemodinâmica, pois PEEP excessivo pode diminuir retorno venoso e piorar o débito em pacientes hipovolêmicos ou com choque. Manobras de recrutamento e uso de PEEP altos podem ser úteis em casos selecionados de SDRA moderado/grave, porém não são receita de bolo e exigem cautela. A permissão de hipercapnia é aceita se a gasometria e o quadro clínico tolerarem, mas hipocapnia não é desejável. No fim das contas: ventilação protetora (Vt ~6 ml/kg PBW), PEEP titulado, platô <30 cmH2O e sempre olhar a perfusão e a resposta hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Volumes correntes entre 10 e 12 ml/kg são altos e associados a maior volutrauma, inflamação biotrauma e pior desfecho em pacientes com lesão pulmonar. A tal “hipercapnia permissiva” costuma ocorrer quando se reduz o Vt; aumentar Vt para 10–12 ml/kg não é manobra de recrutamento indicada e contraria a estratégia protetora.

Alternativa B: INCORRETA. A frase mistura unidades erradas (PEEP não é medido em ml/kg) e dá a impressão de indicar PEEP arbitrariamente muito alto para todo mundo. PEEP pode e deve ser usado para melhorar oxigenação e evitar atelectasia, mas precisa ser titulado (tabelas, escalonamento ou estratégias guiadas por complacência/pressão/oxigenação) e sempre avaliando comprometimento hemodinâmico. Não se recomenda PEEP “superior a 10 ml/kg” como regra.

Alternativa C: INCORRETA. Manobras de recrutamento e pressões elevadas só têm indicação seletiva e não se deve manter pressões de platô acima de 30 cmH2O de forma rotineira — isso aumenta o risco de barotrauma e piora a mortalidade. Além disso, hipocapnia pode reduzir o fluxo cerebral e não é objetivo terapêutico; a abordagem aceita é, quando necessário, tolerar hipercapnia moderada, não o oposto.

Alternativa D: CORRETA. Ventilação com volume corrente baixo (~6 ml/kg de peso corpóreo predito) combinada com PEEP apropriado é a estratégia protetora indicada em pacientes sépticos que necessitam de ventilação mecânica, sobretudo se houver injúria pulmonar/SDRA. Isso reduz volutrauma/barotrauma, mantém pressão de platô ≤30 cmH2O e melhora desfechos quando aplicado corretamente, sempre considerando a individualidade hemodinâmica do paciente.

Resposta: Alternativa D