Dica do autor: Na investigação do derrame pleural, o básico é separar transudato de exsudato e, a partir daí, usar os achados bioquímicos, celulares e citológicos para guiar diagnóstico e conduta. Light e colaboradores continuam sendo o pulo do gato para diferenciar exsudato (proteína pleural/serum >0,5, LDH pleural/serum >0,6 ou LDH pleural >2/3 do limite superior sérico). Contagem cellulular orienta a etiologia: predomínio de neutrófilos sugere processo agudo (parapneumônico, empyema, embolia), linfocitose sugere tuberculose pleural, linfoma ou neoplasia, e eosinofilia (definida classicamente como >10% de eosinófilos) costuma apontar para pleuras irritadas por ar (pneumotórax, toracocentese prévia) ou sangue (hemotórax), além de reações medicamentosas, parasitoses e exposição a agentes pleurais. A citologia tem boa sensibilidade para metástases de adenocarcinoma, mas é relativamente pouco sensível para mesotelioma; portanto um citológico negativo não exclui malignidade quando há suspeita clínica/imagenológica forte. pH e glicose baixos (pH <7,20 e glicose =50% do hematócrito sanguíneo (e não um valor absoluto de ~1% do hematócrito). No fim das contas, bater o olho e saber correlacionar quadro clínico, imagem e análises do líquido é o que vai resolver a maior parte dos casos.

Alternativa A: INCORRETA. A citologia pleural é sensível para derrames neoplásicos de metastases (p.ex. adenocarcinomas), mas tem baixa sensibilidade para mesotelioma; o mesotelioma frequentemente passa despercebido na citologia, exigindo biópsia pleural para confirmação. Assim, dizer que a positividade citológica é maior para mesotelioma está errado.

Alternativa B: CORRETA. Eosinofilia pleural (>10% eosinófilos) é classicamente associada à presença de ar ou sangue na cavidade pleural (pneumotórax espontâneo ou pós-procedimento, hemotórax), além de outras causas como drogas, parasitoses e exposição a agentes. É um sinal útil na investigação e, muitas vezes, indica um processo de irritação pleural em vez de infecção purulenta ou tuberculose.

Alternativa C: INCORRETA. Nem todo derrame pleural parapneumônico exige drenagem. Indicações claras para drenagem são derrame complicado (pH <7,20, glicose baixa, cultura positiva ou Gram positivo no líquido), presença de pus/frank empyema, grande volume com repercussão respiratória ou loculações que impedem resolução. Derrames parapneumônicos simples, com pH e glicose normais e sem sinais de grande complexidade, podem ser manejados apenas com antibioticoterapia e observação.

Alternativa D: INCORRETA. Hemotórax não é definido por hematócrito pleural >1% de qualquer maneira prática. O critério habitualmente usado é hematócrito do líquido pleural ≥50% do hematócrito sanguíneo, o que representa presença maciça de sangue. Valores muito menores não são diagnósticos por si só e podem representar sangramento mínimo ou contaminação por punção.

Alternativa E: INCORRETA. pH pleural <7,2 em derrames relacionados à neoplasia não indica bom prognóstico; pelo contrário, pH baixo em derrame maligno costuma se associar a pior prognóstico e menor sobrevida. Em parapneumônicos, pH <7,2 também é ruim porque indica derrame complicado que frequentemente precisa de drenagem.

Resposta: Alternativa B