Dica do autor: A litíase biliar é um exemplo clássico de doença multifatorial: não é só ter colesterol alto na bile — o processo envolve supersaturação de colesterol, nucleação (formação do primeiro foco cristalino), alteração da motilidade da vesícula (que facilita retenção e crescimento dos cristais) e fatores mucoproteicos que atuam como matriz. Na prática clínica o cálculo de colesterol é o mais frequente nas populações ocidentais, enquanto os cálculos pigmentares (pretos e castanhos) têm mecanismos distintos: os pretos estão ligados à excessiva carga de bilirrubina não conjugada (hemólises, doença hepática crônica) e se formam na vesícula; os castanhos estão relacionados à infecção e estase intraductal e geralmente se formam nas vias biliares. Conhecer essas diferenças é o pulo do gato para entender apresentação clínica, complicações e orientação terapêutica (por exemplo, cálculos secundários nas vias biliares costumam requerer tratamento endoscópico/colangiográfico além da colecistectomia).

Alternativa A: CORRETA. Os cálculos de colesterol são de fato a maioria nas séries ocidentais e sua formação é multifatorial: tem que haver supersaturação de colesterol na bile, nucleação de cristais, fatores promotores (como mucina) e disfunção motora da vesícula. Aspectos metabólicos e dietéticos também influenciam a composição da bile e a chance de litogênese.

Alternativa B: CORRETA. Esses são os fatores de risco clássicos: sexo feminino, idade avançada, obesidade ou perda ponderal rápida, multiparidade, uso de hormônios, dieta e fatores étnicos/genéticos aumentam a probabilidade de formação de cálculos. É a famosa regra dos fatores clínicos associados à litíase.

Alternativa C: INCORRETA. A parte que associa cálculos pigmentares pretos à hepatopatia crônica e às condições hemolíticas está correta — estes cálculos são ricos em sais de cálcio de bilirrubina não conjugada e tipicamente se formam na vesícula. O erro está na cifra apresentada: dizer que representam cerca de 2% de todos os cálculos é enganoso. Os cálculos pigmentares somados (pretos e castanhos) correspondem a uma porção significativa dos casos, e os pretos constituem uma fração maior que 2% na maioria das séries; portanto a afirmação numérica é incorreta.

Alternativa D: CORRETA. Cálculos pigmentares castanhos costumam estar relacionados à estase e infecção das vias biliares e frequentemente se formam in situ nos ductos. Bactérias que produzem beta‑glucuronidase promovem a despolimerização da bilirrubina conjugada e favorecem a precipitação, por isso há forte ligação com colelitíase secundária e colangites crônicas.

Alternativa E: CORRETA. A vesícula biliar é o local mais comum de formação de cálculos, especialmente os de colesterol, e suas funções (armazenamento, concentração e ejeção da bile) influenciam diretamente a litogênese. Por isso a maioria dos cálculos é considerada primária — ou seja, originada na própria vesícula — e não secundária às vias biliares.

Resposta: Alternativa C