Dica do autor: Peritonite bacteriana secundária (PBS) é aquela que decorre de contaminação direta do espaço peritoneal por uma fonte intra-abdominal — pense em perfuração intestinal, anastomose com vazamento, apendicite perfurada, diverticulite complicada etc. O pulo do gato na prática é distinguir PBS da peritonite bacteriana espontânea (PBE): na PBS há lesão anatômica com derrame de conteúdo intestinal/biliar, cultura frequentemente polimicrobiana, parâmetros inflamatórios e bioquímicos do líquido ascítico mais alterados (proteínas elevadas, glicose baixa, LDH alto) e, muitas vezes, múltiplos isolados em hemocultura ou cultura do líquido. A paracentese diagnóstica é obrigatória quando há suspeita clínica — não é contraindicação — porque é o exame que vai dar as pistas. Entre os achados que levantam suspeita de PBS estão células polimorfonucleares muito elevadas, glicose 1 g/dL), LDH acima do limite sérico e cultivo positivo para múltiplos microrganismos. Marcadores e enzimas provenientes da luz intestinal ou da mucosa (como fosfatase alcalina e CEA) podem aparecer aumentados no líquido quando há contaminação por conteúdo intestinal ou lesão hepato-biliar, mas isoladamente não confirmam diagnóstico — são achados complementares que, no contexto clínico certo, reforçam a hipótese de perfuração/lesão visceral. Fique ligado: a avaliação clínica, imagem e a comparação entre parâmetros do líquido e sorológicos (ex.: SAAG) é que vão nortear manejo cirúrgico ou conservador.

Alternativa A: INCORRETA. A paracentese diagnóstica NÃO é contraindicada na suspeita de PBS — pelo contrário, é mandatório. Bater o olho: paracenteses rápidas ajudam a confirmar infecção (PMN ≥250/mm³), identificar múltiplos germes em caso de PBS e guiar conduta (antibiótico amplo e avaliação cirúrgica). A única ressalva é técnica em paciente com coagulopatia grave sem correção, mas mesmo assim, na maioria das situações, a punção é feita quando necessária.

Alternativa B: INCORRETA. O gradiente albumina soro-ascite (SAAG) >1,1 g/dL indica que a ascite tem etiologia por hipertensão portal (ex.: cirrose) e não é patognomônico de PBS. SAAG é útil para classificar a origem da ascite (transudato por hipertensão portal vs exsudato), mas não diagnostica peritonite nem diferencia espontânea de secundária. Em outras palavras: SAAG alto ou baixo serve para raciocinar a etiologia da ascite, não para afirmar com certeza presença de PBS.

Alternativa C: INCORRETA. A celularidade não é baixa em PBS — é justamente o oposto. Critérios de infecção consideram PMN ≥250 células/mm³ como sugestivo de peritonite; na PBS os valores costumam ser muito maiores e há predomínio de neutrófilos. Portanto afirmar que a celularidade é geralmente inferior a 250 é incorreto e contradiz o fundamento diagnóstico básico.

Alternativa D: CORRETA. Pode sim haver elevação de fosfatase alcalina e de marcadores como antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido ascítico em cenários de PBS. Quando o peritônio é contaminado por conteúdo intestinal ou biliar — por perfuração, vazamento ou lesão tumoral — enzimas e antígenos presentes na luz intestinal ou secreções hepato-biliares podem ser lançados no líquido peritoneal. O achado não é diagnóstico isolado, mas corrobora a ideia de contaminação por viscera oca ou lesão tumoral associada; por isso, associado a glicose baixa, LDH alto, proteína elevada e cultura polimicrobiana, reforça a hipótese de PBS.

Alternativa E: INCORRETA. Esta opção seria verdadeira somente se todas as anteriores estivessem erradas, mas como a alternativa D está correta, deixar "nenhuma das anteriores" não procede.

Resposta: Alternativa D