Dica do autor: No início agudo de meningite bacteriana a prioridade é identificar e tratar o quadro rapidamente: estamos diante de uma emergência neurológica onde atraso terapêutico aumenta mortalidade e déficits neurológicos. O pulo do gato é saber quando é seguro colher liquor antes de iniciar antimicrobiano. Se houver sinais de risco de herniação (papiledema franco, déficit focal progressivo, crise epiléptica recente, imunossupressão, história de doença intracraniana) ou estado mental gravemente rebaixado, faz-se TC de crânio antes da punção; TC normal libera a punção lombar. Em idosos (>50–60 anos) sempre pensar em Listeria monocytogenes: por isso a cobertura empírica deve contemplar esse germe (ampicilina). A cobertura também precisa atingir pneumococo e meningococo (cefalosporina de 3ª geração). Em séries e diretrizes nacionais, o esquema empírico costuma conter ceftriaxona (ou cefotaxima) + ampicilina; em cenários com alta probabilidade de pneumococo resistente, acrescenta-se vancomicina. A dexametasona tem papel adjunto na meningite pneumocócica adulta quando administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico, mas não substitui o esquema antimicrobiano e não é indicada isoladamente.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar apenas ampicilina e dexametasona não cobre adequadamente os principais patógenos de meningite aguda em um idoso: falta cobertura para pneumococo e meningococo (ceftriaxona/cefotaxima). Dexametasona é adjuvante na suspeita de meningite pneumocócica e deve ser dada preferencialmente antes ou junto com o primeiro antibiótico, mas isolada não trata a infecção. Além disso, na ausência de contraindicação à punção lombar, deve-se colher liquor para confirmar diagnóstico e orientar terapia.

Alternativa B: CORRETA. Com TC de crânio normal, é seguro realizar punção lombar para análise do liquor — isso aumenta a chance de diagnóstico etiológico. Em idosos, o esquema empírico recomendado na prática inclui ceftriaxona (ou cefotaxima) associado à ampicilina para cobrir, respectivamente, pneumococo/meningococo e Listeria. A ordem lógica: colher liquor e, imediatamente após (ou concomitantemente, se houver demora), iniciar antibiótico empírico. Essa conduta alia diagnóstico etiológico rápido e terapia apropriada — é o melhor equilíbrio entre rapidez e precisão diagnóstica no cenário descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Colher hemoculturas e iniciar apenas ceftriaxona não é suficiente em idoso, pois deixa sem cobertura a Listeria, importante nessa faixa etária; além disso, se a punção lombar for possível, deve-se priorizar a coleta de liquor para diagnóstico. Hemoculturas são importantes e devem ser colhidas antes dos ATBs quando possível, mas não substituem a punção lombar nem a necessidade de ampicilina na cobertura empírica do idoso.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar somente ceftriaxone imediatamente é uma atitude parcialmente correta quanto à urgência, mas insuficiente para esta faixa etária por não contemplar Listeria (ampicilina). Além disso, se não houver contraindicação à punção lombar e a TC já está normal, o ideal é colher liquor antes ou concomitantemente ao início da terapia para aumentar a probabilidade de diagnóstico etiológico.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar punção lombar e aguardar o resultado do exame do líquor para iniciar tratamento é perigoso: a meningite bacteriana é tempo-dependente; o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a coleta do liquor (ou antes, se a punção for adiada). A janela para iniciar antimicrobianos sem comprometimento prognóstico é curta — esperar o laudo inviabiliza o cuidado apropriado.

Resposta: Alternativa B