Dica do autor: O tratamento antirretroviral é sempre combinatório: a ideia é golpear o vírus em pontos diferentes do seu ciclo para evitar resistência. Em 2010, a estratégia padrão de primeira linha para adultos era a associação de dois inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs) com um terceiro agente de outra classe — frequentemente um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa (NNRTI). Quanto ao momento de iniciar, o ponto-chave é entender que sintomas clínicos e condições especiais “vencem” qualquer número de CD4: pacientes sintomáticos devem receber terapia independentemente da contagem; pacientes assintomáticos eram indicados quando CD4 ≤ 350 células/mm3. Há ainda situações em que se recomenda iniciar independentemente do CD4 (gravidez, nefropatia por HIV, coinfecções específicas, entre outras). O pulo do gato é bater o olho no cenário clínico: sintoma ou condição associada = começa tratamento; assintomático = verifica CD4 e, se ≤350, também começa.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve o esquema de primeira linha adotado na época: dupla de NRTIs + 1 NNRTI. É uma combinação comprovada por eficácia, simplicidade posológica e custo/benefício para adultos não grávidas, e era a recomendação padrão para início de terapia em indivíduos elegíveis.

Alternativa B: INCORRETA. Está invertendo o raciocínio. Na nefropatia por HIV a recomendação é iniciar terapia independentemente da contagem de CD4, não somente quando o CD4 estiver acima de 500. Além disso, dizer "quando CD4 estiver acima de 500" como critério para iniciar é estranho: limiares clínicos se aplicam para iniciar em baixos valores de CD4, não para altos.

Alternativa C: INCORRETA. Parcialmente enganosa. Pacientes sintomáticos devem receber antirretrovirais independentemente da contagem de CD4 — não é necessário que o CD4 seja ≤350. O critério de ≤350 é aplicável ao paciente assintomático para indicar início da terapia.

Alternativa D: INCORRETA. É verdade que gestantes devem receber terapia, mas o esquema citado traz um problema: o efavirenz tem risco teratogênico e era desencorajado na gravidez, especialmente no primeiro trimestre. Assim, não se pode afirmar que o esquema zidovudina + lamivudina + efavirenz seja a escolha correta para todas as gestantes.

Resposta: Alternativa A