Dica do autor: O pulo do gato para diferenciar derrames pleurais é lembrar dos critérios de Light. Eles comparam proteínas e desidrogenase láctica (LDH) do líquido pleural com as do soro; valores acima dos limites (proteína pleural/soro >0,5 ou LDH pleural/soro >0,6, ou LDH pleural >2/3 do limite superior do normal sérico) caracterizam exsudato. Quando ambas as razões estão abaixo desses cortes, estamos diante de um transudato, tipicamente por insuficiência cardíaca congestiva. Na prática clínica, derrames por ICC costumam ter baixa proteína e baixa LDH pleural em relação ao sangue, com aspecto seroso. Fique ligado: diuréticos podem concentrar o líquido pleural e falsear o resultado, transformando um transudato em algo que aparentemente atende a critérios de exsudato — por isso, clínico e contexto são essenciais.

Alternativa A: INCORRETA. Derrames parapneumônicos não complicados são exsudatos. Nesses casos há aumento de permeabilidade capilar e resposta inflamatória que elevam proteína e LDH no líquido pleural, produzindo razões maiores que os limites de Light. Além disso, o líquido tende a ser amarelo turvo, com celularidade aumentada (predomínio neutrofílico) e maior atividade enzimática — ou seja, não é o quadro de razões menores que 0,6 e 0,5.

Alternativa B: INCORRETA. Derrame pleural tuberculoso também é classicamente um exsudato linfocitário com proteína e LDH elevados em relação ao sangue. As razões pleural/sangue costumam exceder os cortes de Light; além disso, há tendência a pH e glicose menos alterados que em empiema, mas continuam sendo exsudativos. Logo, razões <0,6 e <0,5 são incomuns na tuberculose pleural.

Alternativa C: INCORRETA. Empiemas são, por definição, exsudatos francamente patológicos: líquido purulento, LDH muito elevada, proteínas altas, pH baixo e glicose baixa. As razões pleural/sangue ficam bem acima dos limites de Light. Se houver pus, nem se discute: é exsudato e tratamento cirúrgico/antibiótico é indicado.

Alternativa D: CORRETA. Derrames por insuficiência cardíaca são típicos exemplos de transudato: o mecanismo é aumento da pressão hidrostática pulmonar com extravasamento de fluido pobre em proteínas. Assim, as razões LDH pleural/sangue <0,6 e proteína pleural/sangue <0,5 são esperadas. O líquido costuma ser claro, seroso, com baixa celularidade. Lembre-se: se o paciente estiver em uso de diuréticos, os valores podem se alterar e exigir interpretação cuidadosa.

Resposta: Alternativa D