Dica do autor: Na prevenção secundária de hemorragia por varizes esofágicas o pulo do gato é combinar uma estratégia que reduza a pressão portal com uma intervenção que elimine as varizes. A terapia farmacológica de escolha são os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) ou, quando contraindicado, a utilização de acetato de somatostatina/vasoativos no contexto agudo; porém, para reduzir de fato o risco de novo sangramento a abordagem padrão atual associa estes fármacos à terapia endoscópica. A ligadura elástica (banding) é o procedimento endoscópico preferido por ser mais eficaz na prevenção de recidiva do que a escleroterapia e por ter menos complicações locais. Procedimentos invasivos como TIPS ou derivação cirúrgica ficam reservados para falha da terapêutica combinada ou em situações específicas (sangramento refratário, pacientes com alto risco de rebleeding ou quando não há resposta à terapia não cirúrgica). Fique ligado: a combinação farmacológica + ligadura reduz rebleeding e mortalidade e é a estratégia que você deve ter na ponta da língua quando bater o olho num paciente cirrótico que já sangrou por varizes.

Alternativa A: INCORRETA. A escleroterapia endoscópica foi muito usada antigamente, mas hoje não é mais a primeira escolha para profilaxia secundária. Comparada à ligadura elástica, tem menor eficácia na prevenção de recidiva e maior taxa de complicações locais (ulcerações, estenose, dor). Pode ainda ser útil quando a anatomia impede o banding, mas não é a associação rotineira recomendada com a terapia farmacológica.

Alternativa B: CORRETA. A ligadura elástica endoscópica (banding) é o procedimento de escolha para associar à terapia farmacológica na prevenção secundária de hemorragia por varizes esofágicas. O ideal é iniciar os betabloqueadores tão logo seja possível e programar sessões seriadas de banding até erradicação das varizes, com controle endoscópico periódico. Essa combinação reduz significativamente o risco de novo sangramento e apresenta melhor perfil de segurança em comparação com a escleroterapia.

Alternativa C: INCORRETA. O shunt intra-hepático (TIPS) é uma excelente ferramenta para controlar sangramentos refratários ou para pacientes com recidiva apesar da terapia medicamentosa + banding, mas não é a opção inicial de profilaxia secundária. TIPS tem indicações bem definidas, é invasivo e associa risco aumentado de encefalopatia hepática; por isso é reservado para falha da terapia convencional ou como ponte para transplante.

Alternativa D: INCORRETA. A derivação portossistêmica cirúrgica caiu muito em desuso no contexto atual, sendo indicada apenas em situações selecionadas (quando TIPS não está disponível e em pacientes com boa reserva hepática), e nunca como primeira escolha para profilaxia combinada com betabloqueadores. Tem morbidade cirúrgica significativa e alternativa menos invasiva (banding + medicação) é preferida.

Resposta: Alternativa B