Dica do autor: Em pacientes com AIDS e lesões expansivas cerebrais, o pulo do gato é relacionar o padrão de realce à etiologia. Lesões com impregnação anelar de contraste que acometem preferencialmente os gânglios da base e a junção córtico-subcortical são altamente sugestivas de toxoplasmose cerebral por reativação de Toxoplasma gondii — especialmente quando há imunossupressão marcada (CD4 < 100/mm³) e sorologia IgG positiva. Na prática, diante desse quadro o diagnóstico inicial é clínico-imagiorradiológico e o manejo costuma ser terapêutico-empírico: iniciar tratamento anti-toxoplasmose e reavaliar com imagem em 1–2 semanas; melhora importante favorece o diagnóstico. Se não houver resposta, pensar em alternativas como linfoma primário do SNC e seguir com exames complementares (PET/TL-201, PCR para EBV no LCR, ou biópsia). Outras etiologias (cisticercose, criptococose, PML) têm padrões imagiológicos e clínicas diferentes que ajudam a bater o olho e saber para onde ir.

Alternativa A: INCORRETA. Cisticercose neurocística pode cursar com lesões em “anel” na fase coloidal e causar realce anelar, mas o padrão clássico é de múltiplos cistos com scolex visível em imagens de alta resolução, além de fases evolutivas (vesícula, coloidal, granuloma, calcificação). A localização costuma ser mais difusa no parênquima cortical e subcortical; embora gânglios da base possam ser atingidos, na população com AIDS a probabilidade a favorece menos que toxoplasmose. Além disso, o contexto de imunossupressão severa e presença típica de múltiplas lesões com realce anelar nos gânglios da base tornam a toxoplasmose a primeira hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Criptococose no SNC geralmente se apresenta como meningite subaguda com predomínio de sinais meníngeos; nas imagens podem aparecer pseudocistos gelatinóides e dilatação de espaços perivasculares nos gânglios da base, mas não é característico o realce anelar nodular múltiplo como padrão predominante. Portanto, a imagem descrita (lesão focal nos gânglios da base com impregnação anelar) não é típica de criptococo.

Alternativa C: CORRETA. Toxoplasmose cerebral é a causa mais provável: reativação de T. gondii em pacientes com AIDS causa múltiplas lesões que frequentemente realçam em anel e têm predileção por gânglios da base e córtex-subcórtex. Clinicamente costuma haver febre, cefaleia, déficit focal e confusão. Na prática, dado o risco e a frequência, inicia-se tratamento empírico específico e observa-se resposta radiológica e clínica nas 1–2 semanas; melhora confirma o diagnóstico na maioria dos casos.

Alternativa D: INCORRETA. Linfoma primário do SNC pode aparecer em pacientes com imunossupressão e também produzir lesões com realce, mas costuma ser lesão única ou poucas lesões, com localização periventricular ou profundas e realce mais homogêneo; quando tem necrose pode apresentar realce anelar, mas costuma associar positividade para EBV no LCR e captação aumentada em PET/CT ou cintilografia com Tl-201. A distinção clínica/imagiológica é importante: ausência de resposta ao tratamento empírico para toxoplasmose eleva a suspeita de linfoma e aí se avança para investigação específica ou biópsia.

Alternativa E: INCORRETA. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) por vírus JC produz lesões desmielinizantes de substância branca, tipicamente não realçantes (ou com realce mínimo), sem efeito de massa e com predileção por substância branca subcortical e fibras em U. Não é característico apresentar impregnação anelar contrastada localizada nos gânglios da base, o que afasta PML como explicação para a imagem descrita.

Resposta: Alternativa C