Dica do autor: Hiponatremia não é só um número: o tratamento depende do tempo de instalação (aguda <48h versus crônica ≥48h), da presença de sintomas e do estado volêmico. O pulo do gato é equilibrar risco e benefício — corrigir rápido o suficiente para reverter sinais neurológicos perigosos, sem ultrapassar limites que predispõem à mielinólise osmótica. Em geral, em crises neurológicas graves usa-se salina hipertônica (3%) em bolus controlado; em pacientes crônicos e estáveis a abordagem é lenta e conservadora: medidas como restrição hídrica, correção da causa, reposição volêmica quando há perda de volume e, se necessário, uso de diuréticos de alça ou antagonistas do receptor de ADH. A meta da correção costuma ser modesta nas primeiras 24–48h para evitar lesão da bainha de mielina; em casos de correção excessiva, existe a manobra de reversão (desmopressina e solução hipotônica) para rebaixar o sódio e limitar o dano.

Alternativa A: CORRETA. Correção excessivamente rápida da hiponatremia crônica pode provocar mielinólise osmótica (clássica: mielinólise pontina central). A explicação fisiopatológica é a perda adaptativa de osmólitos intracelulares em hyponatremia crônica; uma elevação rápida do sódio extracelular gera saída de água e lesão das células da glia, com desmielinização. Fique ligado: fatores de risco incluem hiponatremia crônica, alcoolismo, desnutrição, insuficiência hepática e hipocalemia.

Alternativa B: CORRETA. A recomendação prática é evitar velocidades de correção muito altas: limites frequentemente adotados variam entre 8 e 12 mEq/L em 24 horas, sendo 8 mEq/L mais seguro para pacientes de alto risco. Ou seja, evitar aumento >8–12 mEq/L/dia é orientação adequada — a cifra exata é individualizada, mas a ideia de não “normalizar” o sódio rapidamente é o que importa.

Alternativa C: CORRETA. Evitar levar o sódio para valores normais altos (>130 mEq/L) nas primeiras 48 horas é uma medida de proteção contra a desmielinização. Na prática, busca‑se um aumento parcial e controlado (por exemplo, 4–6 mEq/L nas primeiras horas em caso sintomático grave; total de 8–12 mEq/L nas 24h), e costuma‑se interromper ou desacelerar a correção ao redor de 125–130 mEq/L nos primeiros dois dias, dependendo do quadro clínico.

Alternativa D: CORRETA. Para a síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) o primeiro passo é a restrição hídrica — é o tratamento básico e inicial quando possível. Dependendo da gravidade ou fracasso da restrição, empregam‑se medidas adicionais: aumento da excreção aquosa (diurético de alça com reposição de sal), salina hipertônica em casos sintomáticos, e drogas específicas (vaptanos) em situações selecionadas.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que reposição hídrica está sempre indicada é um erro grosseiro. Em muitos cenários de hiponatremia (especialmente SIADH ou hiponatremia euvolêmica/hipervolêmica), o problema é excesso de água e a conduta é restringi‑la. A reposição volêmica com soro fisiológico é indicada quando a hiponatremia é por perda de volume (hipovolêmica), mas pode agravar casos por retenção hídrica. Ou seja: não é para encher o paciente de água indiscriminadamente — análise do volume e da causa manda no jogo.

Resposta: Alternativa E