Dica do autor: Quando bater o olho nesse quadro: lactente de 20 meses, ingestão excessiva de leite de vaca e sem queixas de doença crônica, o que salta aos olhos são os sinais laboratoriais de anemia microcítica (VCM muito baixo) com aumento do RDW. O pulo do gato é lembrar que a anemia ferropriva na infância é a mais prevalente e tem quadro clássico: Hb baixa, VCM diminuído e anisocitose (RDW aumentado) por haver populações de eritrócitos em diferentes estádios de maturação conforme falta ferro. Leite de vaca em excesso favorece a deficiência de ferro por duas vias: baixo teor de ferro do leite e micro-hemorragia gastrointestinal por proteínas do leite, além de reduzir o consumo de alimentos ricos em ferro. Na prática, para confirmar, pede-se ferritina (baixa na deficiência de ferro, salvo processos inflamatórios), TIBC aumentado e saturação de transferrina diminuída; no entanto o padrão hemograma já orienta fortemente para a carência de ferro em criança pequena.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia falciforme costuma apresentar caráter normocítico ou até macrocítico nos episódios de hemólise crônica; clinicamente haveria história de crises, dor, infeções, esplenomegalia transitória ou sinais de hemólise. O VCM típico não fica tão baixo como 61 fL apenas por anemia falciforme e o RDW nem sempre apresenta o padrão de aumento marcado visto na deficiência de ferro. Além disso, o contexto de consumo excessivo de leite não se encaixa com etiologia falciforme.

Alternativa B: INCORRETA. Talassemia minor gera microcitose intensa com hemoglobina levemente reduzida, mas o RDW costuma estar normal ou pouco alterado e o paciente frequentemente mantém bom estado geral; o hemograma pode mostrar contagem de glóbulos vermelhos normal ou aumentada para compensar (alta RBC) e relação VCM/Hb típica. Além disso, a história de ingestão excessiva de leite e a idade sugerem causa nutricional; na dúvida, eletroforese de hemoglobina diferenciaria, mas o perfil de RDW elevado favorece ferropriva, não talassemia.

Alternativa C: INCORRETA. Esferocitose hereditária é uma hemolise crônica com esferócitos ao esfregaço, aumento da MCHC e sinais de retenção esplênica (esplenomegalia, icterícia intermitente). O VCM geralmente é normocítico; quando há anemia ela é hemolítica e não se associa ao padrão clássico de microcitose com RDW marcadamente aumentado. Portanto, o hemograma descrito não é compatível com esferocitose.

Alternativa D: CORRETA. Anemia ferropriva é a explicação mais provável: idade de risco (infância), ingesta excessiva de leite de vaca, Hb 9,2 g/dL, VCM 61 fL (microcitose marcada) e RDW aumentado (anisocitose) formam o tripé clássico. No caso clínico, o comportamento esperado é confirmar deficiência de ferro com ferritina baixa e iniciar intervenção nutricional e reposição de ferro oral conforme peso e protocolos pediátricos. Fique ligado: o tratamento sem confirmação laboratorial é comum na prática pediátrica quando o quadro é clássico, mas a confirmação bioquímica orienta duração e acompanhamento.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia hemolítica autoimune apresentaria sinais de hemólise (reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, possível icterícia e esferócitos) e teste de Coombs direto positivo. Geralmente não cursa com microcitose acentuada e RDW isoladamente alto pelo padrão visto aqui; além disso, não há história sugestiva de doença autoimune ou uso de medicamentos desencadeantes.

Resposta: Alternativa D