Dica do autor: Em trauma grave o mantra é ABC (via aérea, respiração e circulação) em ordem de prioridade. Aqui a via aérea já foi garantida com intubação orotraqueal, mas a pressão arterial 40 x 20 mmHg mostra choque hemorrágico severo — a chance de morte por hipoperfusão é imediata. O pulo do gato é que, depois da via aérea, a prioridade absoluta é garantir acesso vascular para reposição volêmica e transfusão rápida: dois acessos calibrosos periféricos (ou intraósseos se não for possível) permitem administração de cristaloides iniciais, derivação para hemocomponentes e ativação do protocolo de transfusão maciça quando indicado. Exames complementares (RX de tórax, FAST, DPL) e decisões cirúrgicas só entram na roda logo em seguida, e nunca atrasam o início da ressuscitação. Se após estabilização inicial o paciente continuar instável e houver forte suspeita de sangramento abdominal (sinais de trauma abdominal contundente, hematoma abdominal, queda de hemoglobina, FAST positivo), a laparotomia exploradora deve ser realizada sem perda de tempo. Em resumo: intubou? Beleza. Agora garanta dois grandes acessos, colete exames rápidos, acione banco de sangue e equipe de cirurgia/CTI — a janela de sobrevivência é curtíssima.

Alternativa A: INCORRETA. O RX de tórax tem papel no avaliação de trauma para pneumotórax, hemotórax, deslocamento mediastinal etc., mas não é prioritário diante de um paciente intubado com pressão arterial de 40/20. Fazer imagem que demora e transportar/posicionar o doente pode atrasar medidas salvadoras. Se houver suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo, o manejo é imediato (descompressão), não o RX. Portanto, radiografia é um exame adjunto, não o próximo passo.

Alternativa B: INCORRETA. O US-FAST é uma ferramenta fantástica e rápida para identificar líquido livre em cavidades e tem grande utilidade no trauma. Contudo, em um paciente profundamente hipotenso (40 x 20), o primeiro ato é garantir acesso vascular e iniciar ressuscitação ativa — o FAST pode ser feito de forma concomitante se uma equipe estiver disponível, mas nunca deve atrasar a obtenção de acessos calibrosos e a transfusão. Além disso, um FAST positivo vai direcionar para laparotomia, mas primeiro é preciso ter meios para ressuscitar (acessos e sangue).

Alternativa C: CORRETA. Dois acessos venosos periféricos calibrosos são a medida imediata e necessária em choque hemorrágico. Devem ser cateteres grandes (ex.: calibre 14–16G) preferencialmente em membros superiores; se não for possível, acesso intraósseo é indicado. Esses acessos permitem administração rápida de cristaloides iniciais, empaquetamento de sangue, coleta de exames (gasometria, hemograma, TIP, provas de coagulação), e ativação do protocolo de transfusão maciça. Sem esses acessos você não consegue tratar o choque de forma efetiva. Em resumo: intubação ok → dois calibrosos e acionar banco de sangue e cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. O Lavado Peritoneal Diagnóstico (DPL) foi largamente substituído pelo FAST em muitos centros e é um procedimento invasivo que exige tempo e interpretação. Em um paciente tão instável, o ideal é ter acessos e iniciar ressuscitação; se houver necessidade de confirmar sangramento intra-abdominal de forma ultra-rápida e a equipe estiver treinada, o FAST é preferível. O DPL pode ainda ter papel quando FAST não estiver disponível, mas não é a prioridade imediata diante da necessidade urgente de reposição volêmica.

Alternativa E: INCORRETA. Laparotomia imediata é indicada quando há evidência clara de abdome aberto, evisceração maciça, sangramento externo incontrolável ou paciente em parada por hemorragia abdominal ou com FAST positivo e sem resposta à ressuscitação inicial. No entanto, antes de levar para a sala de cirurgia é mandatório dispor de acessos calibrosos e sangue para transfusão; portanto a laparotomia pode ser a próxima etapa após tentativa inicial de ressuscitação ativa, mas não é o passo imediato sem ter garantido via de reposição.

Resposta: Alternativa C