Dica do autor: Numa hemorragia digestiva alta maciça em paciente etilista suspeito de varizes esofagogástricas o pulo do gato é seguir prioridades: primeiro a via aérea (para evitar broncoaspiração em vômito ativo), depois reanimar com acesso venoso adequado e reposição volêmica controlada, coletando tipagem e prova cruzada porque transfusão pode ser necessária. O objetivo inicial é estabilizar — controle hemodinâmico com cristaloides e transfusão de hemácias conforme indicação (limiar restritivo), evitando reposições excessivas que aumentem pressão portal. Assim que estabilizado e com suspeita de sangramento varicoso, deve-se realizar endoscopia diagnóstica e terapêutica urgente (ligadura elástica das varizes é padrão para esôfago; tamponamento ou balão de Sengstaken pode ser ponte em hemorragia refratária). Medicamentos vasoativos específicos para sangramento varicoso (por ex., terlipressina ou análogos de somatostatina) reduzem o fluxo portal e devem ser usados no manejo agudo. A profilaxia primária (betabloqueadores ou ligadura) é para pacientes com varizes conhecidas sem sangramento; a profilaxia secundária (associação de betabloqueador não seletivo e ligadura endoscópica ou TIPS em casos refratários) é instituída após controle do episódio agudo para prevenir recorrência. Vasopressina não é a droga de escolha isolada por causa dos efeitos isquêmicos sistêmicos; terlipressina é preferível. Não esqueça da antibioticoprofilaxia empírica em cirróticos com hemorragia digestiva, que reduz infecções e melhora sobrevida.

Alternativa A: INCORRETA. Inclui vasopressina (VII) e profilaxia primária (IV). Vasopressina isolada tem efeitos colaterais isquêmicos importantes e não é a primeira escolha — preferimos terlipressina ou análogos de somatostatina. Além disso, iniciar profilaxia primária durante o episódio agudo faz pouco sentido: primária é para prevenção em quem ainda não sangrou. Aqui precisamos controlar o sangramento e depois pensar em profilaxia secundária.

Alternativa B: INCORRETA. Também traz vasopressina (VII) no manejo agudo — o que é inadequado por segurança e eficácia comparada. Ainda que mantenha a ideia de endoscopia e posterior condutas, a presença da vasopressina torna a sequência errada.

Alternativa C: INCORRETA. Traz terlipressina (VI), o que é correto, mas encerra com profilaxia primária (IV) em vez de profilaxia secundária. Após o controle do sangramento deve-se implementar medidas de prevenção de recidiva (profilaxia secundária: betabloqueadores não seletivos + ligadura endoscópica; TIPS se falha), não a profilaxia primária.

Alternativa D: INCORRETA. Coloca a profilaxia primária (IV) antes do uso de terlipressina (VI). Primeiro precisamos controlar o sangramento agudo — via aérea, reanimação, endoscopia e drogas vasoativas — e só então pensar em estratégias de prevenção. Além disso, a primária não se aplica ao episódio agudo.

Alternativa E: CORRETA. Mantém a sequência lógica do atendimento: II (manter via aérea pérvia e proteger a via aérea em vômito ativo), I (acesso venoso, hemograma, tipagem/prova cruzada e reposição volêmica controlada), V (endoscopia urgente para identificar fonte e permitir ligadura/tamponamento das varizes), VI (uso de terlipressina como terapia vasoativa no contexto de sangramento varicoso) e, por fim, III (instituir profilaxia secundária — betabloqueadores e/ou ligaduras endoscópicas; TIPS em falha ou alto risco). No exame prático, essa ordem reflete que a prioridade é estabilizar e levar à endoscopia para controle local, usar drogas vasoativas no período agudo e planejar profilaxia para evitar recidiva.

Resposta: Alternativa E