Dica do autor: Em pediatria é importante separar crise hipertensiva em urgência (PA muito elevada sem lesão aguda de órgãos) e emergência hipertensiva (PA muito elevada com comprometimento de órgãos: cerebral, cardíaco, pulmonar, renal). Crianças têm limites de normalidade baseados em percentis; PA > p99 caracteriza hipertensão grave. O manejo agudo deve ser controlado: reduzir a pressão de forma gradual e monitorizada para evitar hipoperfusão orgânica. Na prática, quando há hipertensão grave sem sinais de dano cerebral iminente, o objetivo é uma redução parcial e segura da PA (ordens de grandeza: reduzir cerca de 20–33% nas primeiras horas, alcançar controles mais próximos ao normal nas 24–48 h seguintes). Em situações causadas por sobrecarga volêmica (edema após expansão volêmica), o pulo do gato é tratar a causa — retirar excesso de líquido com diurético venoso (furosemida) e manejar pressão com fármacos IV em ritmo controlado. Entre os agentes intravenosos, bloqueadores adrenérgicos ou bloqueadores dos canais de cálcio (ex.: labetalol ou nicardipino) são opções comuns; nitroprussiato tem indicação mas exige cuidado com toxicidade e monitorização invasiva. Espironolactona não é indicado como primeira linha no cenário agudo. O objetivo é reduzir a PA de modo controlado (não precipitadamente) e sempre com monitorização hemodinâmica e de perfusão.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir a PA em 1/3 nas primeiras 24 h é muito lento para uma criança com PA acima do percentil 99 e sinais de sobrecarga volêmica/aguda. Quando há hipertensão grave, espera-se uma redução mais célere nas primeiras horas (apesar de controlada), com meta de 20–33% nas primeiras 4–6–8 h conforme o quadro. Deixar para reduzir apenas ao longo de 24 h pode prolongar a exposição a níveis deletérios de pressão e perpetuar lesão de órgão alvo.

Alternativa B: CORRETA. A proposta de reduzir a PA em cerca de um terço nas primeiras 6 horas é a mais adequada para hipertensão severa aguda sem colapso imediato: é uma redução significativa porém gradual, que minimiza risco de hipoperfusão cerebral e renal. Na prática, faz-se correção da sobrecarga volêmica (furosemida), suporte ventilatório se necessário e uso de anti-hipertensivos IV titráveis (labetalol, nicardipino, ou, em centros com experiência, nitroprussiato com monitorização). A ideia é tratar de forma enérgica, mas controlada — o pulo do gato é reduzir rápido o bastante para proteger órgãos, sem ‘‘puxar’’ a PA de forma abrupta.

Alternativa C: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio é um vasodilatador potente e pode ser usado em emergência hipertensiva, porém não é recomendado como estratégia de redução imediata de 10% nos primeiros minutos sem monitorização rigorosa: redução muito rápida da PA pode precipitar isquemia cerebral ou coronariana. Além disso, nitroprussiato tem risco de toxicidade por cianeto, especialmente em crianças e em infusões prolongadas, e costuma ser reservado a cenários específicos com monitorização invasiva. Portanto, a ideia de redução ultra-rápida nos primeiros minutos é inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Espironolactona não é o hipotensor de escolha no manejo agudo de hipertensão em criança com sobrecarga volêmica; é um diurético poupador de potássio útil no tratamento crônico de algumas causas de hipertensão. Além disso, a meta de reduzir a PA em 2/3 nas primeiras 6 horas é exagerada e potencialmente perigosa — redução tão acentuada pode causar hipoperfusão e lesão isquêmica. No contexto agudo, prefira furosemida para remover volume e agentes IV titráveis para redução controlada de pressão.

Resposta: Alternativa B