Dica do autor: A histerectomia puerperal é um procedimento de exceção, indicado quando a vida da mulher está em risco e medidas conservadoras falharam ou são inviáveis. No período puerperal as causas mais frequentes que levam ao gesto são hemorragia intratável (ruptura uterina, acretismo placentário extenso, inversão uterina irreversível) e infecções graves com necrose uterina. O pulo do gato é distinguir indicação absoluta de relativa: absoluta significa que, depois de esgotadas todas as tentativas técnicas e clínicas razoáveis para controlar sangramento ou corrigir a lesão, a histerectomia é a única medida que resta para salvar a vida. Por isso é crucial conhecer as manobras e técnicas alternativas (reposição manual da inversão, manobras de compressão, suturas hemostáticas, ligadura de vasos, embolização) e quando elas já não surtem efeito — aí sim a histerectomia deixa de ser opcional e vira necessidade imediata.

Alternativa A: INCORRETA. A deiscência de cicatriz uterina prévia pode sim causar hemorragia e infecção, mas não é, por si só, indicação absoluta de histerectomia. Muitas vezes é possível tentar reparo uterino, controle do sangramento e manejo conservador, principalmente em pacientes hemodinamicamente estáveis ou quando a lesão é localizada. Histerectomia só é imposta se houver sangramento incontrolável, necrose extensa ou sepse refratária.

Alternativa B: INCORRETA. O acretismo placentário (espectro accreta/increta/percreta) é uma das principais causas de histerectomia obstétrica, e frequentemente resulta em histerectomia planejada na cesárea. Contudo, não é absolutamente impossível preservar o útero em todos os casos: existem abordagens conservadoras (deixar placenta in situ, embolização, técnicas locais hemostáticas) quando indicadas e quando a paciente deseja fertilidade e as condições permitem. Portanto, não é uma indicação absoluta em sentido estrito, embora muitas vezes seja a opção mais segura.

Alternativa C: CORRETA. Na inversão uterina aguda, após tentativa de reposição manual (manobra de Johnson), manobra hidrostatic de O’Sullivan e intervenções cirúrgicas reconstrutivas (Huntington, Haultain) e técnicas de fixação, se tudo isso falhar e houver sangramento incontrolável ou necrose isquêmica do útero, a histerectomia torna‑se indicação absoluta para salvar a paciente. Ou seja: quando a inversão não é redutível e todas as medidas razoáveis são ineficazes, não há alternativa além da retirada do útero.

Alternativa D: INCORRETA. O útero de Couvelaire (infiltração hemorrágica do miométrio associada ao descolamento prematuro de placenta) reflete gravidade do descolamento, mas nem sempre exige histerectomia. Muitas vezes a manutenção do útero é possível com suporte hemodinâmico, reposição volêmica, uterotônicos e correção da coagulopatia. Histerectomia só se impõe se houver hemorragia incontrolável, atonia refratária ou necrose uterina.

Alternativa E: INCORRETA. A endometrite puerperal é tratada basicamente com antibioticoterapia adequada e suporte. Histerectomia é medida de último recurso, reservada para casos raros de infecção necrosante ou falência de vários órgãos relacionada à sepse obstétrica. Não é indicação absoluta.

Resposta: Alternativa C