Dica do autor: Na hora de escolher a segunda droga para hipertensão, o objetivo não é só baixar a pressão, mas reduzir risco cardiovascular global e efeitos adversos. O enxerto terapêutico mais usado é combinar um inibidor do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) com um diurético tiazídico ou um bloqueador dos canais de cálcio, porque essas associações têm sinergia hemodinâmica e melhores desfechos. A clortalidona, uma tiazida-like, tem meia-vida longa e efeito antihipertensivo mais consistente ao longo do dia, com clara evidência de redução de eventos quando usada como coadjuvante. Já combinar duas drogas do mesmo eixo (IECA + BRA) não traz benefício de mortalidade e aumenta eventos adversos; beta-bloqueadores não são a primeira escolha para monoterapia combinada em pacientes sem indicação específica (arritmias, angina, insuficiência cardíaca, enxaqueca), e alfa-bloqueadores têm perfil pior de proteção cardiovascular e efeitos colaterais (hipotensão ortostática, risco de insuficiência cardíaca quando usados como primeira linha). Fique ligado: ao adicionar diurético, monitore eletrólitos e creatinina; a dose de clortalidona costuma ser baixa (12,5–25 mg) e a combinação com IECA tende a neutralizar a hipocalemia.

Alternativa A: CORRETA. Clortalidona é a melhor escolha como segunda droga nessa paciente em uso de enalapril. Como tiazídico-like, tem ação prolongada, potente efeito na redução da pressão e forte evidência de redução de eventos cardiovasculares quando usada em combinação com bloqueadores do sistema renina‑angiotensina. Além disso, o IECA atenua a tendência à hipocalemia dos diuréticos, e a associação é bem estabelecida como uma das combinações preferenciais para controle pressórico.

Alternativa B: INCORRETA. Propranolol, um beta‑bloqueador não seletivo, não seria a opção preferencial como segundo fármaco numa paciente com hipertensão sem outras indicações (ex.: angina, taquiarritmia, função ventricular reduzida). Beta‑bloqueadores têm eficácia menor na prevenção de AVC em comparação com tiazídicos e bloqueadores dos canais de cálcio, podem piorar perfil metabólico (glicose/colesterol) e causar bradicardia ou intolerância em pacientes ativos.

Alternativa C: INCORRETA. Losartana é um antagonista dos receptores de angiotensina (BRA); apesar de eficaz, a combinação de IECA + BRA não é recomendada rotineiramente: não aumenta benefício e eleva risco de hipercalemia, piora da função renal e eventos adversos. Logo, trocar ou somar um BRA ao IECA não é a escolha adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Doxazosina (bloqueador alfa‑1) tem efeito pressórico, mas não é preferível como segunda linha pela pior performance em proteger contra eventos cardiovasculares quando comparada a diuréticos tiazídicos, e pela maior incidência de hipotensão ortostática e retenção hídrica. Estudos mostraram aumento do risco de insuficiência cardíaca quando alfa‑bloqueadores foram usados como terapia inicial em hipertensão.

Resposta: Alternativa A