Dica do autor: A tríade enoftalmia, ptose palpebral e miose é a cara da Síndrome de Claude Bernard‑Horner — resultado da lesão do sistema simpático que inerva o olho. O caminho simpático é longo: sai do hipotálamo, desce pela medula até T1, sai e sobe pelo tronco simpático cervical até o gânglio estrelado e segue pelo plexo carotídeo até a íris e as pálpebras (músculo tarsal superior). Dependendo do local da lesão podemos ter formas centrais, pré‑ganglionares (p.ex. tumor apical do pulmão) ou pós‑ganglionares (p.ex. lesões carotídeas). O pulo do gato ao bater o olho é identificar a miose + ptose + redução da sudorese da face ipsilateral (quando presente) — isso diferencia de outras paralisias oculomotoras. Em um fumante com carga tabágica alta, pensar Horner por causa de lesão do simpático pré‑ganglionar secundária a tumor apical, mas o diagnóstico correto do quadro focal é a própria Síndrome de Claude Bernard‑Horner; a causa provável pode ser uma Síndrome de Pancoast/Tobias, que é uma entidade diferente que frequentemente provoca Horner, além de sinais de plexopatia e dor no ombro.

Alternativa A: INCORRETA. A Síndrome de Pancoast‑Tobias (tumor apical do pulmão) é uma causa clássica de Horner pré‑ganglionar em fumantes e deve sempre estar na lista de suspeitas diante desse quadro — especialmente se houver dor no ombro, síndrome do plexo braquial inferior ou atrofia de mão. No entanto, a questão pergunta a principal hipótese diagnóstica do conjunto de sinais oculares (enoftalmia, ptose e miose), que é a própria Síndrome de Claude Bernard‑Horner. Assim, Pancoast é uma causa possível, não o nome do quadro neurológico descrito.

Alternativa B: CORRETA. Claude Bernard‑Horner é o nome dado ao conjunto de sinais resultantes da interrupção da via simpática que inerva o olho: ptose palpebral (por comprometimento do músculo tarsal), miose (por perda do dilatador da íris) e enoftalmia aparente. Em muitos casos há também anidrose ipsilateral, dependendo do nível da lesão. Bater o olho e saber: esse é o diagnóstico que descreve exatamente os achados do enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Metástase do sistema nervoso central pode causar sinais neurológicos focais, mas geralmente produz quadro com déficits cerebrais, sinais de hipertensão intracraniana ou sinais de nervos cranianos específicos diferentes da tríade de Horner isolada. A presença isolada de ptose + miose + enoftalmia aponta para uma lesão do caminho simpático, não para uma metástase cerebral genérica; além disso, em um fumante o raciocínio deve priorizar causas locais como tumor apical que comprometa a via simpática pré‑ganglionar.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Cushing causa alterações metabólicas e faciais (face em lua, obesidade central, hipertensão, estrias), nada a ver com ptose e miose isoladas. Não explica a tríade oculomotora sugestiva de lesão simpática.

Resposta: Alternativa B