Dica do autor: Antes de planejar uma ressecção hepática grande, o que interessa de verdade é o quanto de fígado vai sobrar e como esse remanescente funciona. O conceito-chave é o Future Liver Remnant (FLR) — o volume funcional que ficará após a cirurgia — e a capacidade funcional do parênquima (presença de cirrose, esteatose, lesão por quimioterapia). Em fígado saudável, um FLR ≥ 25–30% costuma ser seguro; em fígado lesado (esteatose, quimioterapia) busca‑se ≥ 30–40%; em cirróticos o limiar sobe para ≈ 40% ou mais. Quando o FLR é insuficiente, técnicas de aumento do remanescente — especialmente a embolização pré-operatória da veia porta (PVE) — são usadas para induzir hipertrofia do lobo contralateral em semanas e reduzir o risco de insuficiência hepática pós-operatória. A manobra de Pringle (pinçamento do hilo) é ferramenta clássica para reduzir sangramento por influxo arterial e portal durante a ressecção; é frequentemente feita de modo intermitente para limitar dano isquêmico. Quanto ao tipo de ressecção, é preciso distinguir ressecção anatômica (segmentectomias, lobectomias) de ressecções não anatômicas (cunha, enucleação) — a escolha depende da doença (tumoral vs lesões benignas), topografia e objetivo oncológico. O objetivo final é equilibrar margem oncológica e segurança funcional do paciente: às vezes é preferível ampliar o remanescente com PVE do que forçar uma ressecção que deixe FLR insuficiente.

Alternativa A: INCORRETA. Ressecções em cunha e enucleações são exemplos de ressecções não anatômicas — ou seja, retiram a lesão com margem sem seguir a anatomia segmentar. Desbridamento de tecidos desvitalizados também não corresponde à definição clássica de ressecção anatômica hepática. As ressecções anatômicas obedecem às divisões seg­mentares da artéria e da veia portal e incluem segmentectomias, bisegmentectomias, lobectomias, etc.

Alternativa B: INCORRETA. Não existe consenso que as ressecções não anatômicas sejam “preferidas” por menor perda sanguínea ou menor taxa de margens positivas em oncologia. Na verdade, para tumores malignos (especialmente carcinoma hepatocelular e metástases) a ressecção anatômica pode proporcionar melhores margens e menor recorrência intra-hepática em alguns contextos, embora a escolha seja individualizada. A perda de sangue depende de vários fatores: localização do tumor, técnica operatória, uso de Pringle e experiência da equipe — não é uma regra absoluta que a técnica não anatômica sangre menos.

Alternativa C: CORRETA. A embolização pré-operatória da veia porta é uma estratégia estabelecida para induzir hipertrofia do fígado remanescente quando o FLR estimado é inadequado. O objetivo é deslocar o fluxo portal para o lobo que ficará, promovendo crescimento volumétrico (geralmente aumento significativo em 2–6 semanas), diminuindo o risco de insuficiência hepática pós‑ressecção. É especialmente indicada quando se planeja hepatectomias maiores e o remanescente é considerado insuficiente. Há outras técnicas (ligadura portal, ALPPS) e pontos de atenção (possível progressão tumoral enquanto se espera a hipertrofia), mas, no fim das contas, o pulo do gato para ressecções maiores com FLR curto é justamente aumentar o remanescente — e a PVE é a ferramenta mais usada para isso.

Alternativa D: INCORRETA. A manobra de Pringle objetiva oclusão do hilo hepático para controlar o sangramento de influxo (ramo portal e artéria hepática) e é amplamente utilizada para reduzir perda sanguínea durante hepatectomias. Não é correto afirmar que ela deva ser evitada por aumentar o sangramento das veias supra‑hepáticas; o pinçamento não aumenta esse sangramento de forma categórica. O que ocorre é que sangramentos de veias hepáticas ou da veia cava retro-hepática não são controlados pela manobra de Pringle (pois são decorrentes de sangramento venoso de saída), mas isso não a torna contraindicada — apenas não resolve todos os tipos de sangramento. Uso intermitente e limites temporais ajudam a balancear controle hemorrágico e isquemia hepática.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que só se pode remover até 50% do fígado saudável é imprecisa e enganosa. Em fígado saudável costuma‑se aceitar ressecar volumes correspondentes a 70–75% do fígado (ou seja, manter FLR ≥25–30%); já em cirrose ou parênquima comprometido o remanescente necessário é muito maior (≥40% ou mais). Portanto, não há um “máximo universal de 50%” — a segurança depende da função e do volume remanescente esperado.

Resposta: Alternativa C