Dica do autor: A queixa principal aqui é comprometimento cognitivo recente em paciente com esclerose múltipla (EM). A EM costuma afetar especialmente atenção, velocidade de processamento, memória de trabalho e funções executivas, com impacto em tarefas que exigem multitarefa e memória de curto prazo — exatamente o que a paciente descreve. É importante diferenciar déficit cognitivo por atividade depressiva ativa, efeitos colaterais medicamentosos, fadiga ou pelo próprio dano neurológico. Neste caso o escore de PHQ-9 é baixo (4), sem quadro depressivo maior atual, e os achados no exame (memória de 1/3 em 3 minutos, dificuldade com soletração reversa) sugerem déficit cognitivo objetivo. O pulo do gato no manejo é priorizar intervenções não farmacológicas inicialmente: reabilitação cognitiva dirigida (treino de atenção, estratégias de compensação, reparentalização de rotinas e uso de auxiliares externos) tem boa aplicabilidade e evidência prática para melhorar funcionalidade e qualidade de vida na EM. Tratamentos farmacológicos têm papel limitado e devem ser reservados para situações específicas ou estudos; aumentar antidepressivo ou trocar por outro da mesma classe não vai resolver déficit cognitivo na ausência de depressão ativa. Fique ligado também para causas tratáveis (sono, fadiga, déficit vitamínico, efeito de medicamentos, comorbidades) e para monitorizar progressão — mas, no fim das contas, encaminhar para reabilitação cognitiva é o passo mais adequado agora.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de venlafaxina só faria sentido se houvesse evidência de depressão insuficientemente controlada contribuindo para o déficit cognitivo. O PHQ-9 de 4 indica ausência de quadro depressivo maior no momento; os sintomas relatados são mais compatíveis com comprometimento cognitivo da EM. Além disso, aumentar dose pode aumentar efeitos adversos (p.ex. insônia, ansiedade, TA) sem benefício claro para memória ou funções executivas. Ou seja: mexer na dose do antidepressivo não é a primeira medida.

Alternativa B: CORRETA. Encaminhar para reabilitação cognitiva é a conduta mais indicada no cenário descrito. A reabilitação trabalha atenção, velocidade de processamento e memória de trabalho com técnicas de treino e estratégias compensatórias (uso de agendas, listas, segmentação de tarefas, treino de atenção sustentada), além de educar a paciente e familiares sobre gestão de atividades. Na EM, essas intervenções têm impacto funcional e são frequentemente o primeiro passo terapêutico quando não há depressão ativa nem outras causas tratáveis evidentes. É prática direcionada ao problema que a paciente descreve — por isso é a resposta certa.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar memantina não é indicação rotineira para comprometimento cognitivo na EM. Memantina tem uso estabelecido em demência moderada a grave por doença de Alzheimer, com benefício modesto, mas não há evidência robusta para seu uso sistemático na EM para melhorar memória ou funções executivas. Usar memantina de forma empírica aqui seria prematuro, especialmente antes de tentarmos reabilitação cognitiva e de excluir causas reversíveis.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar metilfenidato pode melhorar atenção e fadiga em alguns pacientes com EM, mas não é a conduta de primeira linha para déficit cognitivo isolado sem avaliação completa e sem considerar riscos (efeitos cardiovasculares, insônia, potencial de abuso). É uma opção em casos selecionados e depois de confirmar que medidas não farmacológicas foram tentadas ou quando há grande impacto funcional e indicação clara, mas não é o manejo mais adequado neste momento.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar venlafaxina por duloxetina não agrega vantagem no contexto atual. Ambas são inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina com perfis semelhantes; a troca só se justificaria por efeitos adversos ou falha no controle de sintomas depressivos. Como não há quadro depressivo maior ativo, trocar antidepressivo não aborda o problema cognitivo primário descrito.

Resposta: Alternativa B