Dica do autor: O tratamento medicamentoso com metotrexato na gravidez ectópica é uma opção conservadora quando o quadro é compatível: paciente estável, massa tubária pequena, sem atividade cardíaca fetal e com condições clínicas e laboratoriais que permitam seguimento rigoroso. O metotrexato age como antimetabólito folato-antagonista, interferindo na síntese de DNA das células trofoblásticas, levando à regressão da gestação ectópica. O pulo do gato é saber que não basta só um achado isolado — é a combinação de estabilidade hemodinâmica, tamanho da lesão (geralmente <3,5–4 cm), ausência de batimentos cardíacos, título de β-hCG não excessivamente alto (valores comumente usados como limiar são ≤5.000 UI/mL) e ausência ou apenas pequena quantidade de líquido livre peritoneal. Fique ligado: o paciente precisa ter disponibilidade para retorno, acompanhamento laboratorial (dosagens seriadas de β-hCG — espera-se queda entre o dia 4 e 7, e queda progressiva até negativo) e não apresentar contraindicações ao metotrexato (doenças hepáticas, renais ou hematológicas ativas, amamentação, úlcera péptica ativa, entre outras). No fim das contas, o metotrexato é ótimo quando usamos o critério certo; fora disso, a conduta deve ser cirúrgica ou expectante conforme o caso.

Alternativa A: INCORRETA. Paciente com quadro clínico instável é indicação de tratamento cirúrgico imediato. Sangramento intra-abdominal significativo, dor refratária, hipotensão ou sinais de choque obrigam intervenção urgente — não dá para esperar o efeito do metotrexato. Usar metotrexato em instabilidade é erro grave porque demora a fazer efeito e o risco de hemorragia é real.

Alternativa B: INCORRETA. Presença de atividade cardíaca fetal na localização ectópica é contraindicação ao tratamento clínico com metotrexato. Isso indica embrião viável e menor chance de sucesso do tratamento medicamentoso; a conduta costuma ser cirúrgica (ou, em situações muito selecionadas e com procedimentos específicos, intervenção local), devido ao risco aumentado de falha e de complicações.

Alternativa C: CORRETA. Ausência ou presença apenas moderada de líquido livre no peritônio é compatível com tratamento clínico. Pequena quantidade de líquido não significa, por si só, ruptura ativa; desde que a paciente esteja estável, sem sinais peritonitais e com os demais critérios preenchidos (massa pequena, sem atividade cardíaca fetal, β-hCG compatível e sem contraindicações), o metotrexato é indicado e tem boa chance de sucesso.

Alternativa D: INCORRETA. Saco gestacional de 5 cm é, em geral, tamanho demasiado grande para tratamento medicamentoso. Massas maiores têm maior risco de ruptura e menor probabilidade de resolução com metotrexato; por isso, valores acima de ~3,5–4 cm são considerados contraindicação relativa/absoluta ao tratamento clínico, favorecendo a abordagem cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Aumento de β-hCG >50% em 48 horas mostra progressão da gestação ectópica e indica menor chance de sucesso do metotrexato — além de sugerir que a gravidez está evoluindo. Nesses casos, a conduta costuma ser cirúrgica ou, na avaliação individual, outros caminhos além do metotrexato isolado, porque a resposta medicamentosa provavelmente será insuficiente.

Resposta: Alternativa C