Dica do autor: Na hemorragia subaracnoidea (HSA) causada por ruptura de aneurisma, o cuidado divide-se em fases: a fase aguda (reatuamento e controle da pressão/intracraniana) e a fase subaguda (complicações que vão surgir dias depois). O pulo do gato é lembrar que, embora o reruptura do aneurisma mate rápido quem não foi tratado, quem sobrevive à fase inicial e tem mais risco de sequelas incapacitantes ou morte tardia é aquele que desenvolve vasoespasmo e, principalmente, o chamado isquemia cerebral tardia (Delayed Cerebral Ischemia - DCI). O vasoespasmo arterial ocorre tipicamente entre o 3.º e o 14.º dia pós-hemorragia, com pico por volta do 7.º dia, e resulta em redução do fluxo cerebral, infartos e déficit neurológico progressivo. O manejo profilático e terapêutico inclui nimodipina oral para melhorar desfecho neurológico, manutenção de volemia adequada e estratégias de aumento pressórico e endovasculares (angioplastia, vasodilatadores intra-arteriais) quando há DCI clinicamente relevante. No fim das contas, a morte precoce pode vir por reruptura, mas a maior causa de morbidade e mortalidade global após o período agudo é o vasoespasmo e seu efeito isquêmico.

Alternativa A: INCORRETA. Rerruptura de aneurisma é uma causa importante de morte precoce e é uma complicação temida nas primeiras horas/dias se o aneurisma não for protegido (clipagem/embolização). Trata-se de um evento devastador e com alta letalidade, mas é uma causa de mortalidade mais imediata/externa ao período subagudo. Quando a pergunta pergunta qual é a maior causa de morbidade e mortalidade no conjunto dos pacientes com HSA pós-aneurisma, o vasoespasmo e a isquemia tardia respondem pela maior parte das sequelas neurológicas e mortes que ocorrem após a fase inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Hidrocefalia aguda é uma complicação comum, especialmente naqueles com grande sangramento subaracnoideo ou hemoventrículo, e pode causar deterioração rápida por aumento da pressão intracraniana. É tratável (extern ventricular drain — EVD) e aumenta risco de mortalidade e complicações, mas não é a principal causa de morbidade/mortalidade a longo prazo quando comparada ao dano isquêmico periférico causado pelo vasoespasmo.

Alternativa C: CORRETA. Vasoespasmo cerebral é o grande responsável pela morbimortalidade tardia na HSA aneurismática. Ocorre dias após o sangramento, produz diminuição do calibre das artérias cerebrais, redução do fluxo e pode evoluir para infarto cerebral multifocal — o verdadeiro motor das sequelas persistentes e das mortes que ocorrem após a fase inicial. É por isso que se faz vigilância neurológica intensa nos primeiros 14 dias, uso de nimodipina para proteção neurológica, manutenção de volemia e intervenções endovasculares quando necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Hiponatremia é frequente na HSA (síndrome de secreção inapropriada de ADH e natriurese cerebral) e pode agravar o quadro neurológico, predispor a convulsões e complicar o manejo. Entretanto, embora contribua para pior desfecho, isoladamente não é a maior causa de mortalidade/morbidade comparada ao vasoespasmo/ischemia tardia.

Alternativa E: INCORRETA. Hemoventrículo (sangue em ventrículos) piora o prognóstico, favorece hidrocefalia e aumenta risco de infecção e necessidade de derivação, mas também não é a principal causa de morbidade/mortalidade em termos globais — seu impacto é relevante porém menos determinante que o vasoespasmo e a isquemia secundária.

Resposta: Alternativa C