Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: O tema reprodução, em particular a contracepção, é muito prevalente dentro do cenário da atenção primária à saúde (APS). É papel fundamental do médico de família e comunidade orientar pacientes e familiares sobre os diferentes modos de contracepção disponíveis e permitir que a família decida o método mais apropriado aos seus interesses. A saúde contraceptiva é um direito fundamental garantido em lei. A partir dos 12 anos, todo adolescente tem direito à contracepção, independentemente da presença ou autorização dos responsáveis, de acordo com o estatuto da criança e do adolescente. Do mesmo modo, a legislação brasileira cria normas adequadas para a definição de quando e como esterilizar. É possível dividir contracepção em métodos hormonais, métodos químicos, métodos de barreira, métodos naturais de controle da fertilidade, métodos definitivos e contracepção de emergência. Cada uma das alternativas oferece uma série de opções.
Alternativa A: CORRETA. Segundo o Tratado de Medicina de Família e Comunidade não há indicação do início de contracepção antes de 21 dias pós-parto.
Alternativa B: CORRETA. Classicamente, recomenda-se iniciar o uso dos Anticoncepcionais com progestagênios isolados seis semanas pós-parto, em mulheres que estão amamentando, devido à hipótese de que a ingestão de possíveis hormônios contidos no leite materno pelo RN poderia resultar em altos níveis circulantes destes, devido à não metabolização dos mesmos por um fígado imaturo e à dificuldade de excreção por rins igualmente imaturos. No entanto, em pacientes que apresentem risco de elevação na morbimortalidade em caso de uma nova gravidez ocorrer e/ou tenham dificuldade de acesso ao sistema de saúde, recomenda-se a prescrição de APIs no pós-parto imediato. Além disso, os hormônios contidos no leite materno não são bem absorvidos pelo RN. Um trabalho no qual se avaliou o uso diário de 30 mcg de LNG em lactantes e seus RNs mostrou que, após quatro semanas do nascimento, os RNs não metabolizam nem absorvem o progestagênio de segunda geração. Alguns estudos avaliaram a administração precoce de pílulas de progestagênio isolado até uma semana do parto e acetato de medroxiprogesterona de depósito após dois e sete dias do parto, sem encontrar diferença no crescimento do RNs ou na prática da amamentação, como duração da lactação e início da suplementação calórica.
Alternativa C: INCORRETA. Os contraceptivos combinados teoricamente, não devem ser utilizados no puerpério, porque o componente estrogênico prejudica a quantidade e qualidade do leite materno, ao suprimir a produção de prolactina, o hormônio responsável pela produção do leite. Embora a OMS atribua classe 3 ao uso de contraceptivos combinados (COC) em lactantes entre seis semanas e seis meses pós-parto, a literatura existente é insuficiente para estabelecer o efeito da contracepção hormonal, se existir algum, na qualidade e quantidade do leite materno. Embora existam riscos teóricos, ou maiores vantagens em não utilizar este método em mulheres em amamentação, uma metanálise não sustenta esta hipótese. Os três ensaios clínicos disponíveis na literatura comparando contracepção hormonal combinada e seus efeitos na lactação empregaram metodologia questionável, com altas taxas de perdas de pacientes (30%) e, desta forma, devem ter seus resultados interpretados cautelosamente. Mesmo em pacientes que não irão amamentar, seja por contraindicação médica ou por opção, os COCs não devem ser prescritos nas primeiras seis semanas pós-parto. Isto porque a associação estro-progestagênica é trombogênica, com risco de trombose venosa e arterial de três a 18 vezes maior em usuárias de anticoncepcionais orais combinados do que nas não usuárias, dependendo da preparação utilizada, com maior incidência do evento trombótico no primeiro ano de uso.
Alternativa D: CORRETA. O momento adequado para sua inserção no puerpério ainda é controverso: se imediatamente após a dequitação placentária, no pós-parto imediato (dez minutos a 48 horas) ou após seis semanas do parto.
Resposta correta, letra C.