Dica do autor: Questão muito pertinente para a prática clínica, baseada no documento de escolhas sensatas em saúde do idoso da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.

1) NÃO PRESCREVER MEDICAMENTOS COM INTUITO DE ATINGIR ALVOS DE HEMOGLOBINA GLICADA < 7,5% EM IDOSOS DIABÉTICOS COM DECLÍNIO FUNCIONAL E/OU COGNITIVO OU EM EXTREMOS ETÁRIOS:

O controle intensivo e rigoroso dos níveis glicêmicos em idosos pode trazer mais danos do que benefícios, em particular em indivíduos em extremos etários e naqueles com expectativa de vida limitada, portadores de multimorbidades e fragilidade. O risco de efeitos nocivos de hipoglicemia, mais comum quando se propõe tratamento intensivo, frequentemente suplanta eventuais benefícios relativos à redução de risco de infarto ou mortalidade. Alvos glicêmicos devem refletir as metas do paciente e seu estado de saúde. Propostas razoáveis seriam 7,0 - 7,5% em idosos saudáveis com expectativa de vida longa; 7,5 - 8,0% naqueles com expectativa de vida < 10 anos; e 8,0 - 8,5% naqueles com múltiplas morbidades e menor expectativa de vida. A metformina deve ser considerada como primeira escolha para monoterapia na maioria dos idosos, quando o tratamento farmacológico estiver indicado, sobretudo pelo menor risco de hipoglicemia.

2) NÃO PRESCREVA CONTENÇÃO MEC NICA PARA PACIENTES COM SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ASSOCIADOS AO DELIRIUM, PRIORIZANDO MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS E TRATAMENTOS DIRECIONADOS AO FATOR PRECIPITANTE:

Estudos demostram que a incidência de delirium em idosos hospitalizados é elevada e associada a desfechos desfavoráveis, como aumento do tempo de internação hospitalar, declínio cognitivo pós-alta e aumento da mortalidade. O delirium hiperativo traz consigo desafios na assistência ao idoso, sobretudo no manejo de sintomas como agitação, hipervigilância e alucinações. A utilização de contenção mecânica aumenta o risco para persistência e gravidade do delirium, aumenta o risco de lesões associadas à agitação, sendo inclusive considerada um potencial fator desencadeante do delirium em si. Diante disso, recomenda-se não prescrever contenção mecânica, priorizando as medidas não-farmacológicas baseadas em manejo verbal, favorecimento de ambiente apropriado e supervisionado pelo familiar, estímulo à orientação de tempo e espaço, sobretudo com foco direcionado à identificação do fator precipitante do delirium e seu adequado manejo. Atentar para manejo apropriado da dor, correção de hipóxia, prevenção de aspiração, higienização das mãos, retirada de tubos/sondas desnecessários, assim como verificar se há constipação intestinal ou retenção urinária.

3) NÃO PRESCREVER BENZODIAZEPINICOS OU ANTI- HISTAMINCOS:

Estudos demonstram consistentemente que o risco de quedas e fraturas de quadril, que levam à hospitalização e morte pode mais que dobrar em idosos que tomam benzodiazepínicos ou anti-histamínicos para tratar insônia, agitação ou delirium. Idosos em uso desses medicamentos podem apresentar comprometimento cognitivo, sonolência, fadiga, dor de cabeça, pesadelos, transtornos gastrointestinais e agravamento de sintomas depressivos. O risco de tais medicamentos suplantam seus potenciais benefícios, portanto, evite prescrevê-los. Medidas não-farmacológicas são benéficas e estão bem indicadas nesses casos, sendo a primeira escolha para tratamento de insônia.

4) NÃO PRESCREVER BLOQUEADORES DA BOMBA DE PRÓTONS DE FORMA CONTÍNUA PARA IDOSOS COM EPIGASTRALGIA OU PIROSE EVENTUAL OU PARA PROTEÇÃO GÁSTRICA, SOBRETUDO NÃO INDICAR O USO CRÔNICO; SE INDICADO, QUE HAJA RECONHECIMENTO CLARO DE SUA RECOMENDAÇÃO E PRESCRIÇÃO DA MENOR DOSE EFETIVA DO IBP, POR TEMPO LIMITADO:

Os bloqueadores de bomba de prótons (IBP) estão entre as drogas mais prescritas para idosos em todo o mundo. Muitas vezes são utilizados para tratamento sintomático de um diagnóstico ainda não definido como epigastralgia, pirose ou mesmo como protetor de um possível efeito adverso da polifarmácia. No entanto seu uso a longo prazo pode estar associado a potenciais desfechos indesejáveis, como aumento do risco de infecção por Clostridium dificille, colonização intestinal de microorganismos multirresitentes, má absorção de vitamina B12, ferro e magnésio, aumento do risco de fratura, doença renal, neoplasia e demência. Embora a associação de alguns desses fatores com uso crônico dos IBP seja apoiada em estudos observacionais, sem dados consistentes que demonstrem uma relação causal, o andamento das pesquisas se faz necessário. Sendo assim, o uso de IBP no idoso deve ter sua indicação precisa, utilizando a menor dose efetiva, e periodicamente ser reavaliada sua real necessidade, pelos potenciais efeitos adversos no uso a longo prazo.

5) NÃO PRESCREVER RASTREIO, TRATAMENTO OU INTERVENÇÃO INVASIVA SEM ANTES CONSIDERAR: (1) O ESTADO FUNCIONAL; (2) A EXPECTATIVA DE VIDA; E (3] O COMPARTILHAMENTO DA DECISÃO COM O PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL:

Diante do envelhecimento populacional e das peculiaridades físicas, psíquicas e sociais que permeiam a saúde do idoso, a tomada de decisões se torna um grande desafio aos profissionais da área da saúde. Em virtude da heterogeneidade das trajetórias de envelhecimento e seus distintos espectros de vulnerabili dade e a ocorrência de múltiplas doenças crônicas, recomenda-se fortemente que não sejam indicados exames diagnósticos, tratamentos ou intervenções invasivas sem que antes haja entendimento sobre o estado funcional, a expectativa de vida, as preferências e as prioridades do paciente ou seu representante legal durante o processo de decisão compartilhada. Para tanto, sugere-se que tais entendimentos e a tomada de decisões sejam apoiados pelos resultados da "Avaliação Geriátrica Ampla".

Alternativa A: CORRETA. A utilização de contenção mecânica aumenta o risco para persistência e gravidade do delirium, aumenta o risco de lesões associadas à agitação, sendo inclusive considerada um potencial fator desencadeante do delirium em si.

Alternativa B: CORRETA. Em virtude da heterogeneidade das trajetórias de envelhecimento e seus distintos espectros de vulnerabilidade e a ocorrência de múltiplas doenças crônicas, recomenda-se fortemente que não sejam indicados exames diagnósticos, tratamentos ou intervenções invasivas sem que antes haja entendimento sobre o estado funcional, a expectativa de vida, as preferências e as prioridades do paciente ou seu representante legal durante o processo de decisão compartilhada.

Alternativa C: CORRETA. O risco de quedas e fraturas de quadril, que levam à hospitalização e morte pode mais que dobrar em idosos que tomam benzodiazepínicos ou anti-histamínicos para tratar insônia, agitação ou delirium.

Alternativa D: INCORRETA. Em idosos diabéticos com declínio funcional e ou cognitivo ou extremo etários não se deve prescrever medicamentos com intuito de atingir alvos de hemoglobina glicada < 7,5%, pelo risco de hipoglicemia.

Alternativa E: CORRETA. Evitamos a prescrição de bloqueador da bomba de prótons, pois seu uso a longo prazo pode estar associado a potenciais desfechos indesejáveis, como aumento do risco de infecção por Clostridium dificille, colonização intestinal de microorganismos multirresitentes, má absorção de vitamina B12, ferro e magnésio, aumento do risco de fratura, doença renal, neoplasia e demência.

Resposta: Alternativa D.