Dica do autor: Em trauma cranioencefálico, o que salva tempo na cabeça do examinador é reconhecer o padrão clínico de lesão expansiva temporal: trauma em região temporal com fratura, episódio inicial de perda de consciência seguido de melhora aparente (o tal do "intervalo lúcido") e depois deterioração neurológica rápida com queda do nível de consciência, anisocoria ipsilateral e déficit motor contralateral. Esse quadro sugere compressão uncal por coleção extradural (geralmente arterial, rotura da artéria meníngea média), que evolui rápido porque o sangramento é sob pressão arterial e limitada pela sutura craniana, formando um hematoma biconvexo. A herniação uncal comprime o III par (explicando a midríase ipsilateral) e desloca estruturas contralaterais (causando hemiparesia), tornando o caso emergência neurocirúrgica: velocidade é o pulo do gato — estabiliza vias aéreas e circulação, pede TC de crânio imediato e prepara para craniotomia/evacuação.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma subdural agudo pode causar rebaixamento do nível de consciência e sinais de herniação, mas costuma ter mecanismo venoso (veias corticais ou de ponte) com sangramento mais difuso em forma de crescente no exame de imagem. Não é tipicamente associado a fratura linear temporal que sugira lesão meníngea média, e o curso clássico com intervalo lúcido após trauma fechado e depois declínio rápido é bem mais característico do hematoma extradural arterial. Além disso, em subdural agudo o quadro inicial costuma ser mais severo (mais tempo de inconsciência) e há maior tendência a sinais difusos; por isso, nesta história, subdural é menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão axonal difusa gera perda de consciência imediata e coma proporcional à gravidade da lesão, com alteração difusa do nível de consciência e poucas vezes sinais focais iniciais como midríase unilateral acompanhada de hemiparesia contralateral. A L.A.D. costuma decorrer de aceleração/ desaceleração e provoca alteração da consciência global desde o início, sem o clássico intervalo lúcido seguido de deterioração focais que ocorre no hematoma extradural.

Alternativa C: INCORRETA. Contusão temporal esquerda não casa com os achados laterais: a anisocoria está maior à direita (D>E) e a hemiparesia é esquerda, o que localizaria a lesão no hemisfério direito. Além disso, uma contusão isolada tende a causar sinais locais difusos conforme edema/parênquima acometido, mas não costuma produzir o padrão clássico de intervalo lúcido seguido de rápida deterioração por hematoma epidural associado a fratura temporal. Portanto, contusão temporal esquerda está em desconexão com a lateralidade e o quadro clínico.

Alternativa D: CORRETA. Hematoma extradural com herniação uncal é a hipótese que melhor explica todos os achados: fratura temporal direita (sinal de lesão arterial meníngea), episódio inicial de inconsciência seguido de recuperação (intervalo lúcido), depois queda do nível de consciência, anisocoria direita (compressão do III par ipsilateral pela uncal) e hemiparesia esquerda (déficit motor contralateral por compressão do tronco cerebral/córtex). Na tomografia, espera-se hematoma biconvexo localizados na região temporal, e o manejo é urgente — estabilização e evacuação cirúrgica imediata. No fim das contas, é aquilo que a gente quer descartar rápido: tempo é cérebro.

Resposta: Alternativa D