Dica do autor: Em traumas oculares contusos a energia transmitida ao globo pode provocar uma série de lesões intraoculares sem necessariamente romper a túnica externa do olho. O pulo do gato na avaliação inicial é distinguir sinais de ruptura do globo, fratura orbitária, lesão de retina ou hemorragia vítrea/hipema e lesão do nervo óptico. A presença de hematoma periorbitário e edematização local é típica de impacto contuso; movimentos oculares preservados indicam que não há, ao menos no momento, encarceramento muscular por fratura em “blow-out” nem paralisia extraocular. Amaurose súbita associada a reflexo pupilar lento (ou ausência de resposta direta) e desaparecimento do reflexo vermelho sugerem perda da continuidade funcional da retina ou opacificação do meio óptico (por exemplo, hemorragia vítrea densa, hipema maciço) ou ainda descolamento retiniano severo que impede a percepção da luz na retina. Em crianças, o trauma contundente costuma ocasionar roturas retinianas por tração, hemorragia vítrea e, em uma parcela dos casos, descolamento de retina. O diagnóstico diferencial inclui lesão do nervo óptico (traumática) e ruptura do globo; porém, esses têm achados diferentes ao exame (p. ex. pressão intraocular baixa, perda da forma do globo ou sinais de lesão orbital grave). Imagem (TC de órbita) e oftalmoscopia dilatada (quando viável) ou ecografia ocular são essenciais para confirmar descolamento retiniano e orientar conduta.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa está correta porque descreve um cenário compatível com trauma contuso seguido de comprometimento intraocular como descolamento de retina ou hemorragia vítrea intensa. A ausência do reflexo vermelho no olho afetado indica que a luz não está alcançando/refletindo a retina de forma adequada — pode ser por hemorragia vítrea densa, hipema volumoso ou por descolamento retiniano maciço. A manutenção dos movimentos oculares e do contorno orbital diminui a probabilidade de fratura em blow-out com encarceramento muscular ou de ruptura aberta do globo. Portanto, o quadro descrito é coerente com contusão ocular com provável acometimento retiniano.

Alternativa B: INCORRETA. A fratura orbitária em blow-out costuma ser sugerida por enfisema subcutâneo, dor à movimentação ocular, diplopia por encarceramento do reto inferior e/ou da musculatura, enoftalmia tardia e limitação do olhar no sentido do músculo preso. No caso descrito os movimentos oculares estão preservados em todas as direções, sem menção a diplopia ou enfisema, o que afasta a clássica apresentação de blow-out. Além disso, o reflexo vermelho ausente e a amaurose são mais compatíveis com lesão intraocular que com fratura de assoalho orbitário por si só.

Alternativa C: INCORRETA. A ruptura total do nervo óptico (avulsão ou seccionamento) é rara e costuma ocorrer em traumas muito severos, frequentemente com mecanismos diferentes e com sinais associados (lesão orbital grave, anormalidade estrutural do globo, perda completa da motilidade em casos muito extensos). Além disso, na lesão primária do nervo óptico costuma haver amaurose imediata e um reflexo pupilar aferente ausente, mas o reflexo vermelho pode permanecer dependendo do estado do meio ocular. Na prática pediátrica a causa mais provável de amaurose pós-contusão imediata é hemorragia vítrea maciça ou descolamento retiniano, não a ruptura isolada do nervo óptico.

Alternativa D: INCORRETA. A expressão "olho se comporta como uma víscera maciça" costuma referir‑se a conceito de ruptura do globo com extravasamento de conteúdo intraocular e perda da forma do olho. Nessa situação haveria achados como pressão intraocular diminuída, deformidade do globo, extravasamento de humor aquoso/vítreo e, muitas vezes, evisceração evidente — não é o que o enunciado descreve. Aqui os movimentos oculares estão preservados, não há menção de coloboma traumático ou de placa de globo rotundo/irregular que caracterizam rupture aberta.

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa descreve conduta relativa a trauma penetrante (objetos perfurantes): nesses casos, sim, a intervenção cirúrgica emergente para reparar o globo é indicada. Porém, no caso apresentado trata‑se de trauma contuso (impacto com taco de bets), sem sinais de penetração, e a prioridade imediata é avaliação oftalmológica urgente com exames de imagem e, se necessário, ecografia/oftalmoscopia sob dilatação; cirurgia só será indicada se houver ruptura do globo ou outra lesão reparável que exija intervenção. Portanto a afirmação não se aplica ao cenário descrito.

Resposta: Alternativa A