Dica do autor: Pneumonia lobar em lactente de 2 anos com consolidação e pequeno derrame pleural é o retrato clássico de pneumonia bacteriana, sendo Streptococcus pneumoniae o agente mais provável. O pulo do gato é reconhecer que presença de consolidação alveolar e derrame sugere doença complicada e requer antibioticoterapia parenteral com drogas que alcancem concentrações adequadas no sangue e no espaço pleural. A penicilina cristalina (G) em doses altas é a escolha clássica: concentrações plasmáticas elevadas superam bactérias com sensibilidade diminuída e cobrem bem pneumococo sensível. Benzatina IM fornece níveis séricos baixos e prolongados — úteis para faringite ou profilaxia, mas inadequados para pneumonia. Cefalosporinas de 3ª geração (ex.: ceftriaxone) são alternativas válidas em casos de suspeita de resistência clínica, complicação grave ou quando há impossibilidade de usar penicilina; já os macrolídeos são direcionados principalmente a agentes atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila) ou a situações específicas de alergia, não sendo primeira escolha para pneumonia lobar com derrame em criança pequena. Fique ligado: criança com derrame pleural precisa, além do ATB apropriado, de monitorização e potencial drenagem se o derrame for complicado ou se houver evolução desfavorável.

Alternativa A: INCORRETA. Penicilina benzatina IM é uma formulação de depósito que produz níveis séricos baixos e prolongados — boa para profilaxia de febre reumática e faringite por estreptococo, mas não para tratar pneumonia lobar complicada. Não alcança concentrações adequadas no parênquima pulmonar/espaco pleural para erradicar um pneumococo em foco alveolar com derrame.

Alternativa B: CORRETA. Penicilina cristalina (G) EV em dose alta (100.000–200.000 UI/kg/dia, fracionada) é a escolha recomendada para pneumonia lobar por pneumococo em criança quando se suspeita agente sensível. A dose elevada visa superar cepas com sensibilidade reduzida, garantindo níveis efetivos no sangue e no espaço pleural. Via IV, é indicada em casos com taquipneia, tiragens e derrame pleural. A resposta clínica deve orientar a duração e a necessidade de ajuste conforme culturas/hemoculturas.

Alternativa C: INCORRETA. Ceftriaxone (3ª geração) é uma alternativa plausível e frequentemente usada em prática, especialmente se houver suspeita de resistência pneumocócica significativa, alergia à penicilina (não imediata) ou em situações mais graves. No entanto, para esta questão o enunciado aponta para tratamento inicial com penicilina cristalina como preferível para pneumonia lobar por pneumococo sensível. Além disso, a dose isolada de 100 mg/kg/dia é elevada; esquemas pediátricos usualmente variam e devem ser adaptados ao peso e gravidade.

Alternativa D: INCORRETA. Azitromicina (macrolídeo) é indicada quando se suspeita etiologia atípica (Mycoplasma/Chlamydophila) ou em casos de alergia a betalactâmicos, e tem melhor papel em crianças mais velhas com quadro atípico. Em criança de 2 anos com consolidação lobar e derrame pleural, o quadro é mais compatível com pneumonia típica bacteriana, e macrolídeo isoladamente não é a escolha adequada.

Resposta: Alternativa B