Nível de dificuldade: fácil.
Dica do professor: Estamos diante de um quadro grave com criança taquicárdica, taquipneica, com perfusão tissular periférica lentificada e lesões purpúricas de pele. Diante disso, não podemos deixar de pensar num quadro de meningococcemia associado a meningite (pelo quadro de vômitos, cefaleia e Brudzinski positivo). A doença meningocócica pode variar de um quadro febril transitório até doença fulminante podendo levar à morte em poucas horas. A doença invasiva pode manifestar como meningococcemia isolada, meningite isolada ou associada a meningococcemia (como ocorre no caso em questão). O início pode ser insidioso e inespecífico, mas geralmente apresenta-se com febre, calafrios, mal-estar, mialgia, dor em membros, prostração e rash maculopapular, petequial ou purpúrico. A púrpura acontece em 16 a 24% dos casos e, se acompanhada de choque (como no caso em questão), chama-se purpura fulminans. Na meningite além dos sintomas de febre e mialgia, podem ocorrer também náuseas e vômitos. A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração do status mental estão presente em cerca de 27% dos pacientes, e se acrescentarmos o rash, cerca de 89% dos pacientes apresentam pelo menos dois desses quatro sinais/sintomas. Além desses, irritabilidade e convulsões podem aparecer. Nos casos graves e fatais de meningite meningocócica, o aumento da pressão intracraniana está presente já no início do quadro. No manejo da doença meningocócica as prioridades são o tratamento do choque na meningococcemia e do aumento da pressão intracraniana na meningite grave.
Alternativa A: INCORRETA. As características esperadas num líquor de uma meningite de etiologia bacteriana são: aspecto turvo; cor branco-leitosa ou xantocrômico; celularidade aumentada geralmente maior que 1.000 com predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares); glicose inferior a 40 mg/dL ou inferior a 2/3 da glicemia e proteína elevada geralmente de 100 a 500.
Alternativa B: INCORRETA. A resposta ao tratamento é monitorizada a partir dos parâmetros clínicos como curva térmica e resolução dos sinais e sintomas. Algumas são as situações que necessitaremos de nova coleta de líquor, são elas: resposta clínica inadequada, ou seja, persistência de sintomas mesmo após 24 a 36h de antibioticoterapia adequada e nos casos de meningite por bacilo Gram-negativo, para determinar a duração adequada da terapia.
Alternativa C: INCORRETA. A realização de tomografia computadorizada de crânio antes da realização da punção lombar só deve ser realizada quando houver evidência clínica de aumento da pressão intracraniana ou presença de sinais neurológicos focais.
Alternativa D: CORRETA. Em todo paciente com suspeita de meningite devemos colher duas amostras de hemocultura. A confirmação etiológica é feita a partir de métodos de detecção como: cultura, reação em cadeia de polimerase ou teste de aglutinação pelo látex. Uma outra maneira de confirmar o diagnóstico é, exatamente, através do isolamento de bactérias em hemocultura.
Resposta correta, letra D.