Dica do autor: O pulo do gato aqui é fazer as contas rápidas: calcular o ânion gap e checar se a compensação respiratória está adequada. Com Na 145, Cl 105 e HCO3 18, o ânion gap é 145 − (105 + 18) = 22, ou seja, elevado — caracterizando uma acidose metabólica de anion gap aumentado. Pela fórmula de Winter (pCO2 esperado ≈ 1,5 × HCO3 + 8), teríamos pCO2 ≈ 35 mmHg; o valor medido (33 mmHg) mostra uma hiperventilação compensatória adequada. Em resumo: acidose metabólica de alto gap aniónico, com compensação respiratória correta. As causas clássicas desse padrão incluem acúmulo de ácidos orgânicos ou toxinas (por exemplo, metanol, etilenoglicol, cetoacidose, ácido lático, salicilatos). Bater o olho nos eletrólitos e fazer a conta do gap já afasta etiologias de acidose hiperclorêmica (gap normal), como acidose tubular renal, perda entérica/ductal de bicarbonato (fístula pancreática) e hipoaldosteronismo.

Alternativa A: INCORRETA. Acidose tubular renal (ATR) costuma provocar uma acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica): o Cl aumenta para compensar a queda do HCO3, sem elevação do gap. Neste caso o gap está elevado (≈22), o que afasta a ATR como causa isolada. Além disso, na ATR o pCO2 costuma apresentar compensação respiratória similar, mas o traço eletrolítico chave é o gap normal — aqui está alto.

Alternativa B: INCORRETA. Fístula pancreática de alto débito provoca perda de líquido rico em bicarbonato, levando a uma acidose metabólica com ânion gap normal e aumento do cloreto (acidose hiperclorêmica). O enunciado mostra ânion gap elevado, portanto não é compatível com perda de bicarbonato isolada por fístula pancreática.

Alternativa C: CORRETA. Intoxicação por metanol causa acidose metabólica de alto ânion gap por acumulação de ácido fórmico (produto tóxico do metanol). O padrão laboratoral do caso — HCO3 baixo, gap aniónico elevado e compensação respiratória adequada — encaixa bem com intoxicações por toxinas que geram ácidos orgânicos, sendo o metanol um diagnóstico compatível (especialmente associado a sintomas visuais, quando presentes). Portanto, entre as opções, é a explicação mais plausível.

Alternativa D: INCORRETA. Hipoaldosteronismo (tipo 4 RTA funcional) causa acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal e hipercalemia; não provoca elevação significativa do gap aniónico. O achado-chave do caso é o gap elevado, que não se encaixa com hipoaldosteronismo.

Resposta: Alternativa C