Dica do autor: No tratamento do diabetes tipo 2, o ponto de partida é sempre o estilo de vida aliado ao uso de fármacos quando necessário. Metformina é a terapia de primeira linha na grande maioria dos pacientes, salvo contraindicações (insuficiência renal avançada, intolerância marcada), porque melhora resistência à insulina, tem bom perfil de segurança, não costuma provocar hipoglicemia isoladamente e ainda pode favorecer perda ou estabilidade de peso. A insulina basal (NPH ou análogos) é indicada quando a glicemia de jejum está persistentemente elevada apesar de otimização das medidas não farmacológicas e das terapias orais, ou quando há sintomas de hiperglicemia significativa, perda ponderal ou doença intercurrente. O esquema inicial com insulina NPH costuma ser uma dose basal ao deitar, tipicamente na faixa de 0,1–0,2 U/kg/dia (ou 10 U como valor prático inicial), com ajuste gradual conforme glicemia de jejum; o risco de hipoglicemia noturna é algo a ser monitorado. Quanto à prevenção cardiovascular, o manejo envolve controle glicêmico, pressão arterial e lipídios; o uso de acido acetilsalicílico para prevenção primária não é indicado rotineiramente para todo diabético por causa do risco hemorrágico — só se pensa em aspirina na prevenção primária em situações selecionadas de alto risco e baixo risco de sangramento. Para os níveis de LDL, pacientes com diabetes costumam estar em categoria de risco cardiovascular elevado, logo as metas são bem mais baixas do que 180 mg/dL; o alvo é individualizado, mas normalmente busca-se LDL <100 mg/dL, e <70 mg/dL quando há doença cardiovascular estabelecida ou múltiplos fatores de risco.

Alternativa A: INCORRETA. Não é verdade que todo paciente com DM-2 se beneficia do uso de aspirina para prevenção primária. O pulo do gato é pesar o benefício esperado na redução de eventos aterotrombóticos contra o aumento do risco hemorrágico. Uso rotineiro em prevenção primária não é indicado para todos; considera-se em pacientes selecionados com alto risco cardiovascular e baixo risco de sangramento, depois de conversa sobre riscos e benefícios. Em pacientes com história de doença cardiovascular aterosclerótica, já se indica aspirina (prevenção secundária), mas isso é diferente da prevenção primária.

Alternativa B: INCORRETA. Metformina não deve ser reservada apenas para obesos. Ela é o agente de primeira linha para a maioria dos pacientes com DM-2 independentemente do IMC, desde que não haja contraindicação. A ideia de que é só para obesos é equivocada: age na resistência insulínica, melhora glicemia sem provocar hipoglicemia isolada e tem efeito favorável no peso, mas também é indicada em pacientes normoponderais quando apropriado.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar insulina NPH na dose de aproximadamente 0,1 U/kg (ou cerca de 10 U) aplicada à noite é uma conduta aceita para iniciar terapia basal em pacientes com hiperglicemia de jejum predominante. Essa dose inicial é conservadora e deve ser ajustada progressivamente com base em glicemias capilares matinais, evitando hipoglicemias — especialmente noturnas, que são mais frequentes com NPH. Dependendo do cenário clínico, pode-se optar por 0,2 U/kg em casos mais hiperglicêmicos, ou escolher análogos basais por menor variabilidade/menor risco de hipoglicemia.

Alternativa D: INCORRETA. Falar em alvo de LDL < 180 mg/dL para pacientes com DM-2 e hipertensão é um erro grosseiro: esse valor é muito alto e não condiz com a prática de prevenção cardiovascular. Pacientes com diabetes costumam ter metas mais agressivas (pelo menos <100 mg/dL e frequentemente <70 mg/dL se houver doença aterosclerótica ou múltiplos fatores de risco). Assim, 180 mg/dL não é um objetivo terapêutico aceitável.

Resposta: Alternativa C