Dica do autor: O pulo do gato nas hiponatremias é primeiro descobrir se a redução do sódio sérico corresponde a uma verdadeira redução da osmolalidade plasmática. Hiponatremia pode ser hipotônica (a mais comum e clinicamente relevante), isotônica/pseudohiponatremia (por hiperproteinemia ou hiperlipidemia) ou hipertônica (p.ex. por hiperglicemia). No pós‑operatório, administração de soluções hipotônicas e estímulo de ADH (dor, náusea, estresse cirúrgico) favorecem retenção de água livre e hiponatremia hipotônica. Assim, o exame que confirma que o quadro é realmente uma hiponatremia por excesso de água livre é a osmolalidade sérica baixa (valor tipicamente < 275–280 mOsm/kg). Depois de confirmar a hipotonicidade, avaliamos osmolalidade e sódio urinários para diferenciar hipovolemia, SIADH e outras causas, mas sem a confirmação da hipotonemia pela osmolalidade sérica a hipótese de solução hipotônica não fica comprovada. Fique ligado: sempre bata o olho na osmolalidade sérica antes de partir para as causas.

Alternativa A: INCORRETA. Osmolaridade/ osmolalidade urinária > 200 mOsm/L indica que os rins estão concentrando a urina (presença de ADH ou resposta à hipovolemia). Isso ajuda a entender o mecanismo (ex.: retenção de água por ADH), mas isoladamente não confirma que a hiponatremia é hipotônica — poderia ser uma hiponatremia verdadeira associada a baixa osmolalidade plasmática, porém a confirmação diagnóstica inicial exige a osmolalidade sérica. Ou seja, urine osmolalidade é útil para a investigação etiológica, mas não “confirma” a hipótese de hiponatremia por fluidos hipotônicos.

Alternativa B: INCORRETA. Potássio sérico > 5 mEq/L é irrelevante para confirmar hiponatremia por infusão de solução hipotônica. Hipercalemia pode ocorrer por outras causas (lesão tecidual, insuficiência renal, medicamentos), mas não confirma nem exclui que a queda do sódio foi causada por administração de fluido hipotônico.

Alternativa C: CORRETA. Osmolalidade sérica < 280 mOsm/kg confirma que há uma hiponatremia hiposmolar verdadeira — ou seja, excesso relativo de água livre em relação ao sódio. Este é o primeiro e mais importante passo diagnóstico: se a osmolalidade plasmática estiver baixa, a hipótese de que a infusão de solução hipotônica provocou retenção de água e queda do Na+ fica confirmada. Valores de corte usados na prática são ~275–280 mOsm/kg para definir hiponatremia hipotônica clinicamente relevante.

Alternativa D: INCORRETA. Sódio urinário > 20 mmol/L indica que há perda renal de sódio ou que os rins não estão avidamente retendo Na+ (pode ocorrer em uso de diurético, insuficiência renal ou SIADH), mas sozinho não confirma que a hiponatremia foi causada por solução hipotônica. No pós‑operatório a interpretação do Na+ urinário depende do estado volemico e de medicações; portanto, também é um dado auxiliar, não o exame que “confirma” a hipótese inicial.

Resposta: Alternativa C