Dica do autor: Quando bate o pânico com plaquetas muito baixas e sangramento cutâneo/ mucoso (epistaxe, petéquias, equimoses), o primeiro diagnóstico a pensar é a púrpura trombocitopênica imunológica (PTI/ITP) — ou seja, destruição imune isolada de plaquetas. O pulo do gato para reconhecer ITP é “plaquetopenia isolada”: hemoglobina e leucócitos normais, ausência de esplenomegalia e história que não sugira síndrome secundária. Nesses casos, e sempre que houver risco/ evidência de sangramento ou plaquetas <30.000/mm3, a primeira linha é corticoterapia (prednisona 1 mg/kg ou dexametasona em pulsos) para suprimir a produção de autoanticorpos e reduzir o clearance esplênico. Em contrapartida, quando a trombocitopenia vem acompanhada de sinais que apontam para outras causas — esplenomegalia e coagulopatia de doença hepática, pancitopenia com atrofia medular ou macrocitose sugestiva de medula comprometida — a conduta é direcionada à causa de base e corticosteroide não é a principal medida. No caso de anemia hemolítica autoimune associada à trombocitopenia (Síndrome de Evans), a prednisona também é indicada como tratamento inicial, pois trata tanto a hemólise autoimune quanto a destruição plaquetária.

Alternativa A: INCORRETA. Paciente III tem esplenomegalia, ascite e INR elevado: quadro compatível com doença hepática crônica e hipertensão portal com trombocitopenia por hiperesplenismo e coagulopatia. Nesses casos a baixa de plaquetas não é por autoimunidade simples e a prednisona não é a principal medida. Tratar a causa (manejo da hepatopatia, correção da coagulopatia ou intervenções específicas) e avaliar necessidade de transfusão ou procedimentos invasivos — corticosteroide não é a escolha padrão.

Alternativa B: CORRETA. Pacientes I e II são os que devem receber prednisona como principal medida. O I é o exemplo clássico de ITP primária: jovem, hígido, hemoglobina e leucócitos normais, placa muito baixa e sangramento mucocutâneo — indicado iniciar corticoterapia. A II tem hemólise com Coombs direto positivo associada à trombocitopenia, caracterizando possível Síndrome de Evans (anemia hemolítica autoimune + ITP); a primeira linha também é prednisona, que trata a componente autoimune tanto da hemólise quanto da trombocitopenia.

Alternativa C: INCORRETA. Incluir o paciente III torna a alternativa errada: como dito, esplenomegalia, ascite e INR elevado apontam para doença hepática/hiperesplenismo, onde a terapêutica principal não é corticoide. Já o paciente I realmente se beneficiaria de prednisona, mas a dupla I e III não é indicada.

Alternativa D: INCORRETA. O paciente IV tem marcha atáxica, anemia macrocítica (VCM 128 fl) e leucopenia — conjunto sugestivo de anemia por deficiência de vitamina B12 ou doença medular (ex.: mielodisplasia), não de ITP. Nesses cenários a prednisona não é a terapia principal; é preciso investigar deficiência nutricional, comprometimento medular ou causas neurológicas. Assim, I e IV não é a dupla correta para indicar corticoterapia como principal medida.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação II e III também está errada: embora a II (Coombs positivo) justifique prednisona, a III não — por representar trombocitopenia secundária à doença hepática/hiperesplenismo com coagulopatia. Portanto essa dupla não é adequada para indicar corticoterapia como primeira linha para ambos.

Resposta: Alternativa B