Dica do autor: No manejo inicial do choque o objetivo é restaurar perfusão tecidual rapidamente: reposição volêmica adequada, suporte pressórico e correção de déficits que prejudiquem o débito cardíaco. Hoje preconiza-se cristaloides isotônicos como primeira linha para ressuscitação (com tendência a favorecer soluções balanceadas), com reposição agressiva nas fases iniciais até resposta hemodinâmica; a terapia vasoativa é adicionada quando a pressão arterial não se normaliza após volume adequado. A noradrenalina é o vasopressor de escolha na maioria dos tipos de choque distributivo (especialmente séptico) por seu efeito alfa predominante com menor risco de taquiarritmias em comparação com dopamina; a dobutamina é uma inotrópico utilizado quando há evidência de baixa contratilidade ou débito cardíaco inapropriado apesar de pressão arterial adequada. A dopamina caiu em desuso como primeira opção devido ao maior risco de arritmias e associação com piores desfechos em alguns estudos. A vasopressina é frequentemente empregada como adjuvante em choque séptico refratário quando doses moderadas/altas de noradrenalina são necessárias; seu uso costuma ocorrer em conjunto com estratégias de corticoide (hidrocortisona) em pacientes que permanecem vasopressor-dependentes, embora a indicação da vasopressina seja baseada principalmente na necessidade de diminuir a dose de noradrenalina.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que iniciar-se-ia ressuscitação com 1–1,5 L de Ringer lactato para todos e volumes adicionais com SF 0,9%. Isso é simplista e equivocado: a reposição inicial depende do tipo de choque, peso e resposta clínica. Atualmente recomenda-se cristaloide isotônico (cada vez mais soluções balanceadas são preferidas), mas não há regra fixa de “1–1,5 L para todos” nem orientação para alternar obrigatoriamente para soro fisiológico para volumes adicionais. Além disso, em choque hipovolêmico ou hemorrágico a estratégia é distinta (controle da fonte e reposição direcionada).

Alternativa B: INCORRETA. Diz que dobutamina é catecolamina de primeira opção para pacientes em choque. Isso é incorreto: dobutamina é um inotrópico útil quando há evidência de baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica que compromete a perfusão, especialmente se a pressão arterial permitir suporte inotrópico. Porém, quando o problema principal é hipotensão por vasodilatação (ex.: choque séptico), o vasopressor de primeira linha é a noradrenalina, não a dobutamina.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que a noradrenalina não é recomendada por causar vasoconstrição renal e redução da TFG. Na prática, isso é falso: a noradrenalina é o vasopressor de escolha no choque séptico porque eleva a pressão arterial central e melhora a perfusão renal em muitos pacientes ao restaurar a pressão de perfusão. Embora aumente resistência vascular, o efeito global frequentemente preserva ou melhora a perfusão renal; portanto não é contraindicada por este motivo.

Alternativa D: CORRETA. Afirma que o uso de dopamina se associa a maior incidência de taquiarritmias e maior mortalidade quando comparada com noradrenalina, não sendo mais a primeira opção para restauração rápida da PAM. Isso está certo: estudos clínicos mostraram maior risco de arritmias com dopamina e tendência a piores desfechos em subgrupos; por isso a dopamina deixou de ser recomendada como vasopressor de escolha na maioria das indicações, sendo reservada para situações específicas (ex.: terapia-alvo em bradicardia com necessidade pressórica, em contextos selecionados).

Alternativa E: CORRETA. Afirma que a vasopressina pode ser indicada no choque séptico em pacientes que persistem hipotensos com doses moderadas de noradrenalina e que iniciaram hidrocortisona. Isso é aceitável: a vasopressina é utilizada como agente adjuvante para reduzir a necessidade de noradrenalina em choque séptico refratário; frequentemente é introduzida em pacientes em que já há necessidade de doses elevadas de noradrenalina e que recebem hidrocortisona para choque refratário, sendo essa combinação comum na prática clínica.

Resposta: Alternativa IV e V.