Dica do autor: O que define a necessidade urgente de salina hipertônica não é só o nível numérico do sódio, e sim a combinação de rapidez de queda e gravidade dos sintomas neurológicos. A perda rápida de sódio cerebral leva a edema encefálico e risco de herniação; por outro lado, hiponatremia crônica geralmente permite adaptações intracelulares que tornam a correção rápida perigosa (risco de desmielinização osmótica). Fique ligado: sinais de gravidade são alterações do nível de consciência (queda súbita do Glasgow), convulsões, e sinais de hipertensão intracraniana. Em casos de hiponatremia aguda sintomática, a conduta inicial é a salina hipertônica 3% (bolus controlado) para elevar o sódio alguns mmol/L e estabilizar o paciente, sempre com meta de correção limitada nas primeiras 24–48 h para evitar correção excessiva. Diferenciar etiologias importa: hipovolemia requer solução isotônica; causas endócrinas (ex.: hipotireoidismo) pedem tratamento específico; insuficiência renal crônica e anasarca mudam a estratégia (diálise, restrição de água). O pulo do gato é bater o olho na evolução temporal e no exame neurológico: queda AGUDA do sódio com rebaixamento do nível de consciência = indica 3% já.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar do sódio estar baixo, o quadro sugere hiponatremia por hipovolemia (vômitos/diarreia, hipotensão ortostática, ureia elevada), com início subagudo em dias. A conduta é reposição volêmica com solução isotônica (soro fisiológico) e correção da causa; o uso rotineiro de 3% não é indicado e pode até ser perigoso se o sódio subir rápido demais após restauração do volume intravascular.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui temos uma hiponatremia mais crônica, com sinais sugestivos de hipotireoidismo grave (TSH muito alto, bradicardia, hipotermia). A sonolência progressiva ao longo de semanas indica adaptação cerebral; o tratamento é essencialmente do hipotireoidismo (levotiroxina) e manejo lento da natremia. Só administra-se 3% se houver sinais neurológicos agudos e emergentes (ex.: convulsões), o que não está claramente presente; além disso, correção muito rápida poderia causar dano.

Alternativa C: INCORRETA. Sódio 119 com histórico crônico (estável em torno de 120 no mês anterior) e paciente totalmente lúcido (Glasgow 15) indica hiponatremia crônica bem tolerada. Em DRC estágio V e anasarca, a estratégia usual é conservadora: restrição hídrica, ajuste de diuréticos/diálise conforme necessidade. Salina hipertônica imediata não está indicada na ausência de sintomas neurológicos severos.

Alternativa D: INCORRETA. (Esta alternativa descreve o caso com sódio 119 e DRC — caso já comentado acima como alternativa C dependendo da numeração). Mesmo raciocínio: hiponatremia crônica/estável sem comprometimento neurológico grave não é indicação de 3% imediato.

Alternativa E: CORRETA. Queda aguda do sódio (de 135 para 122 em 24 h) associada a rebaixamento marcante do nível de consciência (Glasgow 9) é o cenário clássico em que a salina hipertônica 3% traz maior benefício imediato. Provavelmente é SIADH paraneoplásico por neoplasia pulmonar; a baixa ureia reforça hipóonatremia por retenção de água. O objetivo é usar 3% em bolus controlado para elevar o sódio alguns mmol/L rapidamente e reduzir o edema cerebral, monitorizando estritamente para não ultrapassar limites seguros de correção nas primeiras 24–48 h.

Resposta: Alternativa E