Dica do autor: Sangramento uterino anormal (HUA) é uma síndrome clínica com várias causas — estruturais (pólipos, miomas, adenomiose, neoplasia) e não estruturais (disfunção ovulatória, coagulopatias, medicações). A abordagem é baseada em estabilização hemodinâmica, investigação etiológica direcionada e tratamento escalonado: medidas clínicas e farmacológicas como AINEs, antifibrinolíticos (ácido tranexâmico), progestágenos cíclicos ou contínuos, contraceptivos hormonais combinados e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) costumam ser primeiras linhas para controle do sangramento. Em adenomiose, a histerectomia é de fato o tratamento definitivo quando há falha do manejo conservador ou quando a paciente não deseja preservar o útero; porém, muitas pacientes respondem bem a terapias médicas (DIU-LNG, progestágenos, análogos de GnRH temporariamente). Mulheres em uso de tamoxifeno que apresentam sangramento uterino merecem investigação histológica (biópsia endometrial) por risco aumentado de pólipos e carcinoma endometrial — não dá para “bater o olho” e confiar só na imagem. Em situações de HUA grave, hemodinamicamente estável com causa não estrutural, o pulo do gato não é partir direto para curetagem: o manejo clínico agressivo e a amostragem endometrial por Pipelle são preferíveis; a curetagem a frio (D&C) não é considerada tratamento de primeira linha rotineiro. Nas adolescentes com HUA grave, os contraceptivos orais combinados (em doses adequadas ou esquemas de carga) são opção de primeira linha para controle agudo, inclusive em muitas pacientes com doença de von Willebrand; lembre-se também de suporte com reposição de ferro, ácido tranexâmico e avaliação hematológica (desmopressina em casos selecionados de vWD). Por fim, na perimenopausa o DIU-LNG é uma excelente alternativa médica para controle de sangramento e redução do fluxo menstrual, frequentemente preferível a intervenções cirúrgicas imediatas quando não há suspeita de malignidade.

Alternativa A: INCORRETA. Lista I, II, III e V. Aqui o problema é a III: afirmar que, em doente hemodinamicamente estável com HUA não estrutural, a curetagem uterina é considerada de primeira linha está equivocado. Hoje a abordagem inicial privilegia tratamento médico (antifibrinolíticos, AINEs, contraceptivos hormonais, DIU-LNG, progestágenos) e, se houver necessidade de amostragem, faz‑se biopsia endometrial por Pipelle, não curetagem cega rotineira. Portanto essa combinação de itens não pode ser aceita como correta.

Alternativa B: INCORRETA. Lista II, III e IV. Novamente a III está presente e está errada (ver comentário acima). Além disso, essa opção deixa de fora o item I (adenomiose e histerectomia/controle clínico) e o item V (DIU‑LNG na perimenopausa), que são corretos, logo a alternativa não reúne as assertivas verdadeiras.

Alternativa C: INCORRETA. Lista II, III e IV (repetição da B). Mantém a III, que é falsa, e também despreza itens verdadeiros I e V; por isso está incorreta.

Alternativa D: CORRETA. Lista I, II, IV e V. Esta é a combinação que casa com a prática atual: I — adenomiose tem na histerectomia o tratamento definitivo, embora muitas pacientes respondam a terapias médicas; II — tamoxifeno + sangramento exige avaliação histológica (biópsia endometrial) pela maior chance de lesões endometriais; IV — em adolescentes com HUA grave, os contraceptivos orais combinados em esquemas apropriados são uma opção de primeira linha para controle agudo, inclusive em muitos casos de doença de von Willebrand (em combinação com outras medidas quando indicadas); V — DIU liberador de levonorgestrel é de fato uma excelente opção médica para controlar sangramento na perimenopausa. Assim, esta alternativa reúne os itens corretos.

Alternativa E: INCORRETA. Lista III e V. Embora o V seja correto (DIU‑LNG útil na perimenopausa), o item III é falso — a curetagem não é primeira linha em HUA não estrutural estável e não substitui a adequação do tratamento clínico nem os métodos menos invasivos de amostragem endometrial. Portanto a combinação é incorreta.

Resposta: Alternativa D