Dica do autor: O raciocínio na fibrilação atrial aguda (duração menor que 48 horas) exige avaliar dois eixos: o tempo de evolução e o risco tromboembólico do paciente (CHA2DS2‑VASc). Para episódios muito recentes e pacientes sem fatores de risco elevados, a cardioversão pode ser realizada sem anticoagulação prévia prolongada, porque a formação de trombo atrial tipicamente requer mais tempo. Já nos pacientes com risco moderado/alto, a estratégia prática é administrar anticoagulação imediata (heparina de ação rápida) antes da cardioversão e manter anticoagulação conforme o escore de risco, podendo tornar-se terapia em longo prazo. Em situações de instabilidade hemodinâmica, o objetivo é restabelecer ritmo e perfusão imediatamente — a cardioversão elétrica sincronizada é a escolha pelo efeito rápido e previsível; não se deve perder tempo com tentativas farmacológicas demoradas. Outro ponto-chave: confiar cegamente no relato temporal dos sintomas é arriscado — muitos episódios são assintomáticos ou o paciente pode não lembrar com precisão o início, o que muda a estratégia (entre cardioversão imediata com anticoagulação periprocedimento ou investigação com ecocardiograma transesofágico quando há dúvida).

Alternativa A: INCORRETA. A manutenção de anticoagulação por 4 semanas após cardioversão não é simplesmente controversa: trata‑se de recomendação consol idada nos casos em que houve risco de formação de trombo (FA ≥48 h ou início desconhecido) ou até em muitos pacientes submetidos à cardioversão elétrica por causar atonia atrial transitória (stunning). Em episódios muito curtos e pacientes de baixo risco pode-se eventualmente não manter anticoagulação por 4 semanas, mas na prática a conduta padrão é anticoagular por pelo menos 4 semanas quando há qualquer incerteza quanto ao risco.

Alternativa B: CORRETA. Em FA com início <48 horas, pacientes com CHA2DS2‑VASc elevado têm maior probabilidade de evento tromboembólico; por isso recomenda‑se anticoagulação imediata com heparina não fracionada (bolus IV) ou HBPM antes da cardioversão e a continuidade da anticoagulação no longo prazo de acordo com o escore (ou seja, anticoagular se o risco justificar, independentemente da duração curta do episódio).

Alternativa C: CORRETA. Esta é a afirmação que NÃO podemos aceitar — por isso é a alternativa certa na prova. Em pacientes instáveis o caminho é cardioversão elétrica imediata, não “sempre” cardioversão química; a elétrica é mais rápida e eficaz para restaurar perfusão. Além disso, afirmar que deve haver obrigatoriamente bolus de heparina pré‑procedimento é equivocada: não se deve atrasar a reversão em paciente instável por esperar anticoagulação; uma dose de heparina pode ser administrada quando houver tempo, mas não é mandatório em todas as situações instáveis e não substitui a prioridade da cardioversão elétrica.

Alternativa D: INCORRETA. Determinar com segurança que a FA durou menos de 48 horas apenas pelo relato dos sintomas é falho — muitos episódios são silenciosos ou o início é impreciso. Por isso, quando houver dúvida sobre o tempo de evolução, recomenda‑se estratégia cautelosa: anticoagulação prévia adequada ou investigação com ecocardiograma transesofágico para excluir trombo atrial antes de realizar cardioversão.

Resposta: Alternativa C