Nível de Dificuldade: Moderado.

Dica de Expert: Na avaliação de queixas proctológicas é fundamental o detalhamento na história clínica quando a tempo de surgimento dos sintomas, sinais e sintomas mais proeminentes e associação entre eles, para guiar o diagnóstico diferencial. Por exemplo, com relação a pacientes que o principal sintoma é dor em região anal durante a evacuação, o nosso raciocínio deve se dirigir a quadro como o de fissuras, enquanto que pacientes com presença de tumorações indolores com sangramento associado, o pensamento deve seguir a linha de doenças hemorroidárias. Vamos discutir cada um dos casos individualmente!

Caso 1: Paciente apresenta um quadro doloroso, de evolução aguda, com aspecto arroxeado, o que fala a favor de um quadro de hemorroida externa. Aqui cabe um alerta importante! As hemorroidas externas possuem um revestimento epitelial mais robusto que as internas, pois o epitélio é do tipo escamoso e, assim, elas não apresentam sangramento exteriorizados, mas podem trombosar, causando congestão vascular, dor e edema. Pacientes que buscam assistência médica em até 72h do início do quadro tem indicação de tratamento cirúrgico, acima desse período a conduta é conservadora.
Caso 2: Paciente jovem que apresenta dor evacuatória de evolução crônica associada a sangramento. Ademais, é portadora de constipação crônica, que se configura como um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças hemorroidárias e de fissuras anais. Como a queixa do paciente é de dor intensa, afastamos o quadro de hemorroida, que causaria um sangramento indolor. As fissuras anais são úlceras longitudinais na região anal, cujo principal sintomas é a dor precipitada com a evacuação, assim como descrito pela paciente no caso. Fissuras agudas com até 6 semanas de evolução tem tratamento a base de mudanças dietéticas e anestésicos tópicos. Já fissuras crônicas, com mais de 6 semanas devem ser tratadas com uso de bloqueadores de canal de cálcio tópicos inicialmente e caso não haja melhora, há indicação de abordagem cirúrgica.
Caso 3: Paciente cursa com um quadro de abscesso anorretal, que corresponde à infecção das glândulas de Chiari presentes nas criptas anais, o exame físico é extremamente doloroso para esses pacientes, com sintomas que podem variar de intensidade a depender da topografia da lesão, sendo o abscesso perianal o que possui dor mais expressiva, assim como o da paciente do caso. Nesses casos não há indicação de antibioticoterapia isolada, o tratamento indicado é a drenagem, que pode ser ambulatorial sem lesões superficiais ou cirúrgica no caso de abscesso com sinais sistêmicos como febre. Para pacientes com febre alta, imunossupressos, portadores de diabetes mellitus ou celulite intensa devem associar à drenagem o uso de antibioticoterapia endovenosa para controle do processo infeccioso. Há ainda indicação para uso de antibióticos após drenagem com o intuito de reduzir o desenvolvimento de fístulas.
Caso 4: Aqui temos um paciente com quadro de descarga purulenta crônica, uma característica da complicação de abscessos anorretais: a fístula. Após o quadro agudo de infecção com formação de abscesso, forma-se um canal de comunicação entre o epitélio do canal anal e a pele, que permite a drenagem de secreção purulenta de odor fétido, podendo ou não estar associado a dor, prurido ou irritação anal. O tratamento dessa complicação é cirúrgico.

Resposta: Alternativa D.