Dica do autor: No atendimento ao casal com infertilidade, o pulo do gato é avaliar os dois parceiros de forma racional e econômica: antes de pensar em intervenções caras ou exames complexos, faça os testes básicos que têm maior chance de diagnosticar o problema. A avaliação inicial costuma confirmar se há ovulação, se as trompas são pérvias e se a anatomia uterina é compatível com gestação; paralelamente, o sêmen deve ser avaliado precocemente, porque o fator masculino é responsável por uma parcela significativa dos casos. O exame mais simples e de alta relação custo/benefício é o espermograma: é rápido, orienta toda a conduta subsequente e evita tratamentos desnecessários para a mulher. Se o espermograma estiver alterado, investiga-se e trata-se o homem (ou se encaminha para técnicas de reprodução assistida conforme o grau do comprometimento). Se estiver normal, aí sim se programam passos seguintes na mulher (avaliação de reserva ovariana, tratamentos de baixa complexidade como coito programado/indução quando pertinente, investigação laparoscópica se houver suspeita de endometriose, e reprodução assistida apenas quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. Indicar indução da ovulação só faz sentido quando há clara anovulação (ex.: ciclos amenorreicos ou oligomenorreicos, perfil hormonal que confirma anovulação, síndrome dos ovários policísticos). No caso apresentado, a dosagem hormonal da mulher está dentro da normalidade e a avaliação sugere ovulação preservada; além disso, iniciar indução sem ter avaliado o sêmen pode levar a tratamentos desnecessários, pois metade das causas podem ser masculinas.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar tomografia de sela túrcica não é exame de rotina na investigação inicial da infertilidade. Indica-se investigação de hipófise (imagem da sela) quando há alteração hormonal sugestiva de disfunção pituitária, por exemplo hiperprolactinemia sintomática, queda de FSH/LH ou sinais clínicos compatíveis. Como as dosagens hormonais da paciente estão normais e não há sintomas sugestivos, esse exame não é indicado agora.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar fertilização in vitro é uma medida de alta complexidade e custo, reservada para situações específicas: obstrução tubária bilateral irreparável, falha de tratamentos de baixa e média complexidade, ou em alguns casos de fator masculino grave não responsivo às técnicas menos invasivas. Antes de pensar em FIV é imprescindível ter o sêmen avaliado e esgotar opções menos invasivas quando possível. Portanto é prematuro e inapropriado neste momento.

Alternativa D: CORRETA. Orientar quanto à necessidade da realização do espermograma é a conduta correta e lógica. O espermograma deve ser solicitado com instruções claras: abstinência sexual de 2–7 dias, idealmente coletar no laboratório ou seguir condições que preservem a amostra, e repetir o exame em pelo menos uma outra amostra para confirmar alterações. Avalia-se volume, concentração (padrão atual ≳15 milhões/mL), motilidade progressiva (≳32%) e morfologia (critérios estritos ≳4%), entre outros parâmetros. Se alterado, proceder à investigação e manejo do parceiro; se normal, prosseguir com a investigação feminina e tratamentos adequados.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar a mulher para avaliação psicológica pode ser útil em determinados momentos do acompanhamento (suporte diante do impacto emocional da infertilidade, preparar para tratamentos, adesão), mas não é a prioridade imediata na investigação etiológica do casal. Não substitui a realização do espermograma, que é um exame objetivo e essencial para definir os próximos passos.

Resposta: Alternativa D