Dica do autor: Pneumobilia é a presença de ar ou gás no interior das vias biliares. No paciente que nunca foi operado ou instrumentado, o mecanismo mais clássico é a comunicação anômala entre o trato biliar e o intestino — ou seja, uma fístula bilio-digestiva, habitualmente por colelitíase crônica que perfura a vesícula e cria comunicação com o duodeno ou o íleo. Na prática clínica, quando o raio-x simples de abdômen mostra ar nas vias biliares sem história de procedimento endoscópico ou cirúrgico, o pulo do gato é pensar em fístula colecistoenteral (ou colecisto-duodenal) e suas complicações, como a síndrome de íleo biliar por migração de cálculo. Outras causas existem (por exemplo, instrumentos, colangiografia, sphincterotomia, infecções por bactérias produtivas de gás), mas no paciente não operado/sem procedimentos prévios a fístula bilio-digestiva é a explicação mais provável e a que orienta investigação e manejo inicial.

Alternativa A: CORRETA. Fístula bilio-digestiva é a causa clássica de pneumobilia em paciente não operado. A ideia é simples: comunicação direta entre o intestino (rico em gás) e o sistema biliar permite entrada de ar nos ductos, visível no exame de imagem. Clinicamente costuma estar associada a colelitíase complicada, inflamação crônica e perfuração da vesícula, e pode se apresentar com sinais de obstrução intestinal se houver migração de cálculo (íleo biliar). Por isso, ao ver ar nas vias biliares sem história de procedimentos, a investigação deve buscar sinais de fístula e de cálculo ectópico.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor da ampola de Vater costuma causar obstrução do fluxo biliar e icterícia colestática, não pneumobilia. Pelo contrário: uma obstrução do ducto distal tende a impedir a passagem de ar do intestino para os ductos, diminuindo a chance de ar nas vias biliares. Logo, a presença de ar vai contra o raciocínio típico de um tumor ampular como explicação primária.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistite enfisematosa é uma infecção da vesícula por germes produtores de gás (ex.: Clostridium, E. coli) e frequentemente mostra gás na parede da vesícula e no lúmen. Embora possa, em casos raros e avançados, haver extensão de gás para vias biliares, o cenário mais comum é gás confinado à vesícula. Além disso, a colecistite enfisematosa costuma ocorrer em pacientes diabéticos, com quadro infeccioso agudo e dor intensa — não é a explicação mais provável para pneumobilia isolada em paciente sem cirurgia ou endoscopia. Portanto, não é a melhor resposta.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite, seja aguda ou crônica, não é causa direta de ar nas vias biliares. A pancreatite pode coexistir com doença biliar (coledocolitíase) que teria suas próprias implicações, mas por si só não gera pneumobilia. Assim, essa alternativa não explica o achado de ar intra-hepático em paciente não operado.

Alternativa E: INCORRETA. Coledocolitíase tende a obstruir o ducto colédoco; se houver obstrução completa, o ar não passa do intestino para os ductos, logo não gera pneumobilia. Em situações raras, um cálculo impactado pode levar à formação de fístula secundária ou à colonização por germes produtores de gás, mas, isoladamente, coledocolitíase não é a explicação típica para ar nas vias biliares em paciente não operado.

Resposta: Alternativa A