Dica do autor: O pulo do gato na abordagem sindrômica da úlcera genital é classificar rapidamente o padrão da lesão (indolor versus dolorosa, única versus múltipla, presença de linfadenopatia supurada) e tratar empiricamente os agentes mais prováveis sem esperar por exames complementares. A úlcera indolor, única e de evolução curta é classicamente sugestiva de sífilis primária (cancro duro), cuja terapia de escolha é penicilina benzatina 2.400.000 UI em dose única. Como o diagnóstico sindrômico não elimina a possibilidade de coinfecções (por exemplo, chancroide ou outras bactérias genitais), a conduta de atenção primária costuma associar cobertura adicional para agentes que respondem a dose única de azitromicina (1 g VO) ou ceftriaxona IM, dependendo do cenário local. Além disso, sempre orientar testagem para sífilis, HIV e outras ISTs, notificar/parceiro sexual e marcar seguimento para monitorar sorologia (queda do título ou soroconversão) e resposta clínica.

Alternativa A: CORRETA. Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM e em dose única + azitromicina 1 g dose única. Esta opção cobre a principal causa suspeita (sífilis primária) com a terapia padrão (benzatina 2,4 milhões UI IM dose única) e adiciona azitromicina 1 g VO para ampliar a cobertura contra agentes que podem causar úlceras ou coexistir, como Haemophilus ducreyi ou infecções por Chlamydia, em esquema sindrômico. É a conduta prática em atenção básica quando a lesão sugere sífilis e não há indicação clínica clara apenas para HSV.

Alternativa B: INCORRETA. Aciclovir 400 mg, 08/08h por sete dias. Aciclovir oral é o tratamento para herpes simples genital, que tipicamente apresenta vesículas dolorosas que evoluem para úlceras múltiplas e frequentemente são dolorosas. No caso apresentado temos uma úlcera única e o paciente negou vesículas; portanto, o quadro é mais compatível com sífilis primária do que com herpes. Tratar empiricamente apenas para HSV deixaria de tratar a sífilis, o que seria uma falha importante na conduta sindrômica.

Alternativa C: INCORRETA. Ceftriaxona 250 mg IM + doxiciclina 100 mg 12/12h por sete dias. Esse esquema mistura terapia para gonorreia (ceftriaxona 250 mg IM dose única) e tratamento para infecção por Chlamydia (doxiciclina 100 mg 12/12h por 7 dias), que é mais adequado para síndromes uretrais ou em casos confirmados de uretrite/epididimite. Não é o primeiro esquema sindrômico indicado para úlcera genital quando a suspeita principal é sífilis: a penicilina benzathina continua sendo o tratamento de escolha para sífilis primária. Além disso, para LGV ou algumas infecções por Chlamydia L1–L3 a doxiciclina indicada tem duração maior (14 dias).

Alternativa D: INCORRETA. Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM e em dose única + doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias. Embora contenha a penicilina (correta para sífilis), associar doxiciclina por 14 dias junto com penicilina não é a prática sindrômica rotineira: a doxiciclina por 14 dias é opção alternativa à penicilina quando há alergia para tratar sífilis ou indicada para LGV, mas não se associa rotineiramente à penicilina para cobertura empírica. Ou seja, a dupla é desnecessária e expõe a paciente a medicação extra sem ganho claro na maioria dos cenários.

Resposta: Alternativa A