Dica do autor: O pulo do gato no atendimento de cefaleia é que a história clínica bem feita resolve a maior parte dos casos. A anamnese dirigida permite classificar cefaleias em primárias (enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em salvas, neuralgia do trigêmeo) ou suspeitar de secundárias — que exigem investigação urgente. Perguntas-chave: início (súbito vs. progressivo), intensidade, padrão (holocraniana, unilateral, em pontada), fatores desencadeantes, associação com alteração neurológica focal, febre, rigidez de nuca, uso crônico de analgésicos, idade do paciente e comorbidades. O exame neurológico é feito para procurar sinais focais ou meningismo; na maioria das cefaleias primárias ele vem normal. Exames complementares são direcionados pelas “red flags”: dor de instalação súbita e máxima em segundos (thunderclap), déficit neurológico focal, febre/sepse, imunossupressão, trauma craniano recente, início após 50 anos ou mudança clara do padrão habitual. Na emergência, a tomografia sem contraste é rápida e indicada quando se suspeita de hemorragia aguda; a punção lombar é necessária se a tomografia estiver negativa e a suspeita de hemorragia subaracnóidea persistir. A ressonância é mais sensível para achados estruturais e recomendada em cefaleias atípicas ou progressivas, não sendo exame de rotina em todas as cefaleias primárias. No contexto de arterite temporal, exames inflamatórios (VHS, PCR) são úteis e geralmente alterados, mas não têm sensibilidade absoluta — por isso, em suspeita clínica forte, não se deve atrasar o tratamento com corticosteroide nem depender apenas desses exames.

Alternativa A: INCORRETA. Ressonância magnética é mais sensível para lesões estruturais e para causas secundárias (ex.: tumores, malformações, processos inflamatórios), mas não é o exame de escolha rotineiro para todas as cefaleias primárias. Para a maioria dos pacientes com quadro típico de cefaleia primária e exame neurológico normal, não há indicação de imagem. Na emergência, a tomografia sem contraste costuma ser o primeiro exame quando se busca hemorragia aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Punção lombar e TC não são procedimentos que deveriam ser realizados em mais de metade dos pacientes com cefaleia na emergência. Eles são indicados de forma seletiva diante de sinais de alarme. A maioria das consultas por cefaleia resulta em avaliação clínica e manejo ambulatorial ou tratamento sintomático, sem necessidade de PL ou TC. Fazer exames invasivos em excesso traz custo, riscos e falso senso de segurança.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia computadorizada sem contraste tem alta sensibilidade para hemorragia subaracnóidea se realizada nas primeiras horas (especialmente até ~6 horas do início), mas não é totalmente excludente em todos os cenários. Após esse período a sensibilidade cai e, quando há forte suspeita clínica e TC negativa, a punção lombar continua indicada para pesquisar sangue ou xantocromia no líquor.

Alternativa D: CORRETA. Uma anamnese adequada é a principal ferramenta diagnóstica nas cefaleias. É com a história que diferenciamos padrão migranoso, tensional, em salvas ou identificamos sinais de alerta para causas secundárias que exigem exames. Exame físico e testes complementares complementam e confirmam quando a história sugere segunda- ria, mas raramente substituem uma boa entrevista.

Alternativa E: INCORRETA. Valores normais de VHS e PCR reduzem a probabilidade de arterite temporal, mas não a excluem totalmente. Há casos de arterite com VHS ou PCR moderadamente aumentados ou mesmo normais. Diante de suspeita clínica forte (dor temporal típica, claudicação mandibular, perda visual, idade avançada), devemos agir rapidamente—iniciar corticosteroide e prosseguir com investigação (ex.: ecografia da artéria temporal e/ou biópsia) independentemente de um VHS/PCR normal.

Resposta: Alternativa D