Dica do autor: O diagnóstico de morte encefálica é clínico e exige que o paciente esteja numa condição que permita interpretação fidedigna do exame neurológico: ausência completa de consciência e de atividades do tronco encefálico, sem causas reversíveis que possam mimetizar esse quadro. Isso significa que primeiro a equipe precisa excluir ou corrigir fatores que deprimam o sistema nervoso central (sedativos, bloqueadores neuromusculares, intoxicações), distúrbios metabólicos graves, hipotermia e instabilidade hemodinâmica que impeçam uma avaliação confiável. Sedativos com meia-vida longa ou administrados em doses altas podem prolongar a depressão neurológica; se houver dúvida sobre efeito residual, aguarda‑se depuração adequada (várias meias‑vidas) ou utiliza‑se antagonista/avaliação laboratorial/ exame complementar (teste complementar ou exame confirmatório), antes de iniciar o protocolo. Em contrapartida, achados como reflexos espinais ou determinados movimentos medulares não impedem o diagnóstico, pois são gerados abaixo do nível encefálico.

Alternativa A: INCORRETA. Temperatura axilar de 36,5°C é compatível com a realização do protocolo. A presença de hipotermia significativa pode mimetizar depressão neurológica; portanto exige‑se normotermia antes do exame. Uma temperatura axilar em torno de 36–37°C garante que não há efeito de hipotermia prejudicando a avaliação.

Alternativa B: INCORRETA. Sódio sérico de 150 mEq/L representa uma hipernatremia leve que, isoladamente, raramente impede a condução do protocolo. O que se exige é que distúrbios metabólicos e eletrolíticos graves e não corrigidos, capazes de causar depressão cerebral, sejam afastados. Níveis moderadamente alterados, sem quadro clínico compatível com depressão do SNC, não são contraindicação por si só.

Alternativa C: INCORRETA. Pressão arterial média (PAM) de 70 mmHg é aceitável para se conduzir o exame neurológico e o protocolo. É necessário suporte hemodinâmico adequado para garantir perfusão cerebral durante a avaliação; valores de PAM aproximadamente ≥ 60–65 mmHg costumam ser considerados suficientes, portanto 70 mmHg não impediria a abertura do protocolo.

Alternativa D: CORRETA. O uso recente de midazolam em bolus pode comprometer a interpretação do exame neurológico, porque benzodiazepínicos deprimem córtex e tronco cerebral. Se houver indicação de efeito residual de sedativos (tempo insuficiente para eliminação conforme múltiplas meias‑vidas, dose elevada ou disfunção orgânica que prolongue depuração), não se inicia o protocolo até que o fármaco seja eliminado, se administre antagonista específico quando possível, ou se recorra a exame complementar/ancilar para confirmação. No caso relatado, a administração de midazolam há 6 horas ainda pode influenciar o exame dependendo da dose e do estado hepatorrenal, portanto é contraindicação para começar o protocolo sem mais esclarecimentos.

Alternativa E: INCORRETA. Reflexos medulares (ou movimentos espinais automatizados) podem persistir em pacientes com morte encefálica e não impedem o diagnóstico. Esses reflexos são gerados por arcos reflexos da medula espinal, abaixo do nível do tronco encefálico, e não representam funcionamento do tronco cerebral.

Resposta: Alternativa D