Dica do autor: Na prática, o que define a indicação de trombólise no infarto agudo do miocárdio é a presença de sinais eletrocardiográficos de isquemia transmural recente que indiquem oclusão coronariana aguda. O critério clássico e mais direto é o supra de ST no ponto J em duas derivações contíguas: em geral ≥1 mm (0,1 mV) na maioria das derivações, com limiares maiores para V2–V3 dependendo do sexo e da idade. Outra situação reconhecida como equivalente ao supradesnível é o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumidamente novo, que pode mascarar o padrão de supra de ST; nesses casos, aplicam-se critérios específicos (como os de Sgarbossa/modificados) para identificar ECGs compatíveis com infarto. Já alterações como infradesnível isolado, bloqueio de ramo direito novo ou bloqueios atrioventriculares de 1º grau, por si só, não são indicação para trombólise, exceto quando o infradesnível representa um infarto posterior (p. ex., depressão em V1–V3 com R alta e onda R larga), que é um “equivalente” de supra em parede posterior. O pulo do gato é bater o olho no ECG: supra de ST em duas derivações contíguas ou BRE novo = pensar em reperfusão imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de Hiss e bloqueio A-V de 1º grau que já existiam previamente não são critério para trombólise. Se o BRE for antigo ou conhecido, ele não é considerado equivalente de infarto agudo. O BRE novo (ou presumivelmente novo) chama atenção porque pode ocultar supra de ST clássico; já um BRE pré-existente não justifica trombólise por si só. Bloqueio A-V de 1º grau é achado benigno isolado e não indica oclusão coronariana aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Infradesnível do segmento ST em duas derivações contíguas > 1 mm, isoladamente, não é indicação rotineira de trombólise. A exceção prática é quando esse infradesnível corresponde a um infarto posterior (padrão V1–V3 com depressão horizontal/descendente, R proeminente e ausência de onda Q)—nesse caso, trata-se de um equivalente de supra e indica reperfusão. Mas, em termos gerais, depressão de ST isolada sugere isquemia subendocárdica ou alterações secundárias e precisa ser interpretada no contexto clínico e do ECG completo.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueio do ramo direito novo mais supradesnível do segmento ST em duas derivações contíguas > 1 mm: o supradesnível em si pode indicar indicação de reperfusão, porém o bloqueio de ramo direito (BRD) novo não é considerado equivalente ao BRE e não tem o mesmo valor diagnóstico de mascarar um IAM com necessidade automática de trombólise. Portanto, a presença isolada de BRD novo não altera a regra dos critérios de supra; o importante é a presença do supra em derivação adjacente, mas a alternativa mistura conceitos de forma imprecisa, levando a erro.

Alternativa D: INCORRETA. "Supradesnível do segmento ST ou infradesnível do segmento ST > 1 milímetro" é ambígua e errada como critério único. O supra de ST > 1 mm em duas derivações contíguas é critério claro para trombólise; o infradesnível > 1 mm, isoladamente, não é critério, salvo os equivalentes já citados (p. ex., infarto posterior). Colocar os dois como equivalentes induz ao erro e a indicação indevida de trombólise.

Alternativa E: CORRETA. Bloqueio do ramo esquerdo novo ou supradesnível do segmento ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas é a opção que reúne os critérios clássicos para considerar trombólise em cenário de IAM com dor torácica e ECG compatível. É o resumo prático que o clínico precisa para decidir pela reperfusão farmacológica quando a angioplastia não estiver disponível em tempo hábil.

Resposta: Alternativa E