Dica do autor: Encefalite herpética é uma emergência neurológica; o vírus mais comumente envolvido é o HSV-1, com predileção por lobos temporais, causando necrose hemorrágica focal, alterações de comportamento, crises epilépticas e comprometimento do nível de consciência. O pulo do gato no manejo é não esperar a confirmação laboratorial para iniciar a terapêutica: aciclovir endovenoso em dose adequada deve ser iniciado o quanto antes, pois reduz mortalidade e sequelas. O diagnóstico depende de uma combinação de dados clínicos, neuroimagem (RM com hipersinal em T2/FLAIR das regiões temporais e orbitofrontais), EEG (padrões focais, às vezes PLD) e PCR para HSV no líquor — a PCR é o padrão-ouro, mas pode ser falsamente negativa nas primeiras 24–48 h; o exame liquórico costuma mostrar pleocitose linfocitária e proteína elevada, porém pode ser normal no início. Fique ligado: não se deve postergar aciclovir por causa de investigação; da mesma forma, não se deve fechar o raciocínio só em viral quando há sinais que podem sugerir infecção bacteriana concomitante ou alternativa. Em pacientes com sinais de hipertensão intracraniana ou risco de massa, faça TC antes da punção lombar, mas não demore a iniciar tratamento empírico (aciclovir ± antibióticos) enquanto as hipóteses diagnósticas são esclarecidas.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a terapêutica antiviral específica no cenário sugestivo de encefalite herpética é um erro. O manejo padrão é iniciar aciclovir endovenoso imediatamente ao suspeitar da doença e mantê-lo até que o diagnóstico seja afastado por testes confiáveis (PCR negativo em momento apropriado e outra explicação clínica). Parar o antiviral precocemente aumenta risco de evolução desfavorável; portanto, a conduta é prosseguir com aciclovir enquanto se investiga a etiologia.

Alternativa B: CORRETA. A possibilidade de um agente bacteriano não pode ser imediatamente descartada. Clinicamente, quadros de encefalite e meningite podem se sobrepor e, no início, os achados podem ser inespecíficos. Além disso, a apresentação pode ser atípica e o líquor inicial pode não ser conclusivo. Por isso, em muitos casos se faz tratamento empírico combinado (aciclovir + antibiótico de amplo espectro que cubra patógenos plausíveis) até que exames (PCR, culturas, imagem) permitam direcionar ou suspender drogas. Ou seja: não fique preso a um diagnóstico só porque bate com HSV — mantenha margem para infecções bacterianas até que seja seguro descartá‑las.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que o exame liquórico sempre apresenta alterações quimiocitológicas significativas é exagero. O esperado na encefalite herpética é pleocitose predominantemente linfocitária e proteinorraquia leve a moderada, mas pode haver variações (inclusive predomínio neutrofílico nas fases iniciais) e, em fases muito precoces, o líquor pode ser praticamente normal. Por isso, a normalidade do líquor não exclui encefalite por HSV — a PCR e a evolução clínica/imagem são cruciais.

Alternativa D: INCORRETA. A escolha do antibiótico não deve ser feita apenas com base na epidemiologia local, independentemente da história do paciente. Pelo contrário: histórico de viagens, vacinação, exposição ambiental, uso de imunossupressores, idade (risco para Listeria em idosos/imunossuprimidos), e achados clínicos guiam a cobertura empírica. Exemplos: suspeita de Listeria exige ampicilina; histórico de contato com animais ou viagens a áreas endêmicas pode mudar a cobertura. Epidemiologia local é importante, mas não substitui a anamnese e fatores de risco individuais.

Resposta: Alternativa B