Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato na insulinização do DM2 é escolher uma estratégia simples, segura e que dê adesão ao paciente. A doença é progressiva: com o tempo a secreção insulínica cai e o controle glicêmico deixa de ser mantido apenas com antidiabéticos orais. Iniciar com insulina basal uma vez ao dia é a abordagem mais pragmática: corrige principalmente a glicemia de jejum, tem menor risco de hipoglicemia grave em comparação com esquemas prandiais complexos e facilita o ajuste gradual da dose. A dose inicial deve ser conservadora (10 U ou ~0,1–0,2 U/kg/dia) e a titulação feita com base nas glicemias de jejum, em regra aumentos pequenos e periódicos até o alvo. Quanto aos antidiabéticos orais, metformina costuma ser mantida por efeito sobre resistência insulínica e peso; secretagogos aumentam o risco de hipoglicemia e devem ser reavaliados caso a insulinização avance. Em resumo: comece com basal, ajuste devagar, mantenha metformina e avalie os demais fármacos caso a insulinização precise de intensificação.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa reflete a abordagem mais aceita: iniciar insulinização com insulina basal aplicada uma vez ao dia (podendo ser NPH, glargina ou detemir), mantendo os antidiabéticos orais durante o dia, e começar com uma dose inicial conservadora de 10 U ou ~0,2 U/kg/dia. Essa tática corrige o componente de hiperglicemia de jejum, é simples para o paciente e reduz o risco de hipoglicemia quando comparada a regimes prandiais completos. A titulação deve ser orientada pelas glicemias de jejum até atingir metas individualizadas.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que a insulina basal (glargina) deve ser aplicada sempre antes do café da manhã e que os antidiabéticos orais são suspensos no primeiro dia é equivocado. A insulina basal pode ser administrada em horário fixo diário (muitos optam pelo bed-time), e a escolha do horário depende da insulina e do padrão do paciente; impor sempre pela manhã não é uma regra absoluta. Suspender todos os OADs no primeiro dia não é recomendação padrão: metformina costuma ser mantida; secretagogos merecem reavaliação, mas suspensão imediata de toda a terapia oral aumenta risco de perda de controle e não é prática usual.

Alternativa C: INCORRETA. Repetição da ideia de aplicar detemir antes do café da manhã e suspender os OADs após 5 dias — também incorreta. Não há justificativa para interromper sistematicamente os antidiabéticos orais após alguns dias de insulinização; a decisão é individualizada. Além disso, a insulinização basal visa a correção do jejum e pode ser dada em horário fixo, mas a alternativa traz recomendações rígidas e desnecessárias que não correspondem à prática recomendada.

Alternativa D: INCORRETA. Começar com 20 unidades e aumentar 4 U por dia até glicemia pré-jantar de 120 é uma conduta agressiva e mal fundamentada. A dose inicial de 20 U é geralmente excessiva para muitos pacientes e aumentos diários fixos grandes elevam o risco de hipoglicemia. O alvo da insulinização basal costuma ser a glicemia de jejum/íntima matinal, não necessariamente a glicemia antes do jantar, e a titulação é feita com incrementos pequenos e monitorização, não com esquemas automáticos e tão agressivos.

Alternativa E: INCORRETA. NPH uma vez ao dia antes do café da manhã, suspender OADs após 15 dias e escalonar 8 U/dia até glicemia pré-janta de 110 é estratégia equivocada em vários pontos: NPH administrada de manhã tem cobertura que pode não controlar adequadamente o jejum noturno; aumentos diários de 8 U são excessivos e perigosos; não há necessidade rotineira de suspender todos os OADs por prazo fixo. Essa alternativa mistura escolhas de horários e titulação que não são seguras nem recomendadas.

Resposta: Alternativa A