Dica do autor: O aleitamento materno é uma via importante de transmissão pós-natal do HIV porque o vírus está presente tanto na forma livre quanto associado a células no leite. O risco não é binário — ‘‘tem ou não tem vírus’’ — e sim influenciado por vários fatores: a carga viral materna (quanto maior, maior o risco), o estado imunológico materno (contagem de CD4 baixa se associa a maior risco), eventos locais na mama (mastite, fissura, sangramento) e o tipo de amamentação (alimentação mista aumenta a permeabilidade intestinal da criança e eleva o risco). O ponto-chave é que a transmissão pelo leite é de baixa probabilidade por volume ingerido, mas cumulativa ao longo do tempo. É por isso que estratégias como terapia antirretroviral materna durante a gestação e lactação, profilaxia para o bebê e incentivo ao aleitamento exclusivo nos primeiros meses reduzem dramaticamente a transmissão. Em outras palavras: o pulo do gato é controlar a carga viral materna — com isso, o risco praticamente despenca, mesmo com aleitamento.

Alternativa A: INCORRETA. HIV não é excretado no leite somente por mulheres sintomáticas. Mesmo mulheres assintomáticas ou em fase inicial da infecção podem ter vírus no leite, porque a excreção depende da presença de vírus livre e de células infectadas nas glândulas mamárias, não apenas da sintomatologia clínica. Sintomas maternos podem correlacionar com maior replicação viral, mas a ausência de sintomas não garante ausência de risco.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que a transmissão pode ocorrer em qualquer fase da infecção e ao longo da lactação, porém é falso que não tenha relação com CD4 e carga viral plasmática. Há forte correlação entre carga viral materna (e, por consequência, a carga viral no leite) e risco de transmissão. Contagens de CD4 muito baixas indicam maior replicação viral e risco aumentado. Portanto, afirmar ausência de relação com esses parâmetros é enganoso.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de que o risco é maior apenas em mulheres cronicamente infectadas é equivocada. Na verdade, as fases com maior viremia — como a infecção aguda primária — apresentam risco muito elevado. Mulheres cronicamente infectadas sem tratamento e com alta carga viral têm risco aumentado, mas a simples classificação como “crônica” não permite concluir risco maior. O que importa é a carga viral e condições locais (mastite, sangue no leite) e não apenas o tempo de infecção.

Alternativa D: CORRETA. A afirmativa descreve corretamente que a probabilidade de infecção por litro de leite materno ingerido é de baixa magnitude, semelhante à probabilidade por ato sexual desprotegido entre adultos — ou seja, não é uma probabilidade enorme por unidade de volume, mas torna‑se relevante quando considerada ao longo de meses de aleitamento. Esse é o raciocínio utilizado para comparar riscos: cada litro individual traz pequena chance, porém o acúmulo de exposições sem controle da carga viral materna resulta em risco considerável. Por isso, a intervenção-chave é supressão viral materna com TARV e, quando indicada, profilaxia do lactente.

Resposta: Alternativa D