Dica do autor: Numa criança oligúrica sem uso de diuréticos, o objetivo da investigação laboratorial é diferenciar redução do fluxo renal por hipóxia/hipoperfusão (insuficiência pré-renal) de lesão renal intrínseca, tipicamente necrose tubular aguda (NTA). O pulo do gato é entender o que cada cenário faz com a capacidade do néfron de reabsorver sódio e água. Na pré‑renal, o rim está estruturalmente intacto e responde com retenção intensa de sódio e água para preservar volume — daí baixo sódio urinário, alta osmolaridade urinária, baixo índice de excreção fracionada de sódio (FeNa 20). Na NTA a célula tubular está lesionada, perdendo a competência para reabsorver sódio e água: o resultado é sódio urinário alto, FeNa geralmente >2%, baixa osmolaridade urinária e sedimento ativo com cilindros granulosos ("casts" sujos). Exames simples — sodium urinário, osmolaridade urinária, FeNa e análise do sedimento — batem o olho e já dão pista diagnóstica. Em crianças que não usam diuréticos, a FeNa e a osmolaridade urinária são particularmente úteis; em uso de diuréticos prefere‑se a excreção fracionada de ureia.

Alternativa A: INCORRETA. A relação ureia/creatinina plasmática > 20 é clássica da insuficiência pré‑renal, pois a reabsorção proximal de ureia é aumentada quando há baixo fluxo e ativação do sistema renina‑angiotensina, elevando a ureia em relação à creatinina. Na NTA essa relação tende a cair ou ficar normal. Portanto a afirmação está invertida.

Alternativa B: INCORRETA. A razão creatinina urinária/creatinina plasmática elevada (valores altos, por exemplo >40) reflete urina muito concentrada — achado esperado na insuficiência pré‑renal, não na insuficiência renal intrínseca. Na NTA, devido à perda da capacidade concentradora, essa razão costuma estar baixa. Assim, o enunciado está errado ao atribuir esse achado à lesão intrínseca.

Alternativa C: CORRETA. Na necrose tubular aguda a lesão das células tubulares comprometem a reabsorção de sódio e água; isso leva a aumento do sódio urinário e redução da osmolaridade urinária (urina mais diluída), além de aumento da FeNa (>2%). Esse mecanismo é justamente o que diferencia NTA da pré‑renal, em que o rim tenta reter sódio e água.

Alternativa D: INCORRETA. Hematúria, proteinúria e cilindros granulosos são achados mais compatíveis com lesão tubular ou glomerular. Na insuficiência pré‑renal o sedimento costuma ser relativamente «limpo» (por vezes apenas cilindros hialinos), sem proteinúria e sem abundante hematúria. Portanto não é correto afirmar que essas alterações se observam igualmente em pré‑renal e NTA.

Alternativa E: INCORRETA. Na insuficiência pré‑renal a osmolaridade urinária costuma estar elevada porque o rim concentra a urina para preservar volume intravascular; na NTA a osmolaridade urinária normalmente está baixa (perda da capacidade de concentração). A frase que diz que a osmolaridade urinária é, na quase totalidade das vezes, baixa na pré‑renal está equivocada.

Resposta: Alternativa C