Dica do autor: Na insuficiência adrenal primária (insuficiência das camadas corticais da glândula suprarrenal) ocorre perda de função de síntese de cortisol e aldosterona. A ausência de aldosterona leva à perda renal de sódio, retenção de potássio e acidose metabólica; já a deficiência de cortisol reduz a gliconeogênese e a resposta ao estresse, favorecendo hipoglicemia, e remove o efeito imunossupressor do cortisol, resultando em eosinofilia e linfocitose leves. Além disso, a queda de cortisol aumenta secreção de ACTH (na primária), o que explica sinais clínicos associados. O pulo do gato para reconhecer o quadro laboratorial é: hiponatremia com hiperpotassemia (ou pelo menos ausência de hipocalemia), hipoglicemia e eosinofilia — bater o olho e saber que é provável insuficiência adrenal primária. Fique ligado: alterações de cálcio não são típicas no sentido de hipocalcemia; quando há alteração do cálcio, é mais comum se observar hipercalcemia discreta em alguns casos, portanto hipocalcemia é o item que foge do padrão.

Alternativa A: INCORRETA. A hiponatremia é muito frequente na insuficiência adrenal primária. O mecanismo principal é a perda renal de sódio por deficiência de aldosterona; adicionalmente, a deficiência de cortisol favorece secreção inapropriada de ADH e retenção hídrica, agravando a hiponatremia. No fim das contas, hiponatremia + hipotensão é um sinal clássico.

Alternativa B: INCORRETA. A hipoglicemia ocorre por deficiência de cortisol, que é essencial para a gliconeogênese e manutenção da glicemia em jejum e sob estresse. É mais evidente em quadros agudos ou em crianças, mas pode ocorrer em insuficiências crônicas mais avançadas. Portanto é uma alteração esperada.

Alternativa C: INCORRETA. A eosinofilia é uma alteração hematológica típica da falta de cortisol (efeito corticoide de reduzir eosinófilos). Na insuficiência adrenal primária costuma haver eosinofilia discreta e, às vezes, linfocitose. Não é uma anormalidade rara — é compatível com o quadro.

Alternativa D: CORRETA. Hipocalcemia não é uma alteração frequente na insuficiência adrenal primária; quando há distúrbio do cálcio relacionado à insuficiência adrenal, o que se descreve com maior frequência é hipercalcemia leve em alguns pacientes, não hipocalcemia. Portanto hipocalcemia é o item que representa o “exceto” da questão e deve sugerir investigação de outras causas (hipoparatireoidismo, défice de vitamina D, insuficiência renal, entre outras).

Resposta: Alternativa D