Dica do autor: Em fraturas pélvicas instáveis, o sangramento volumoso costuma vir das estruturas venosas e das superfícies ósseas, não das artérias principais. A pelve tem um plexo venoso extenso, valvulado minimamente, alojado ao longo das faces internas dos ossos (presacral, paravaginal, perivesical etc.) e drenado por tributárias da veia ilíaca interna. Essas veias são de parede fina e ficam em íntimo contato com fragmentos ósseos; quando o anel pélvico é aberto ou fragmentado, ocorre laceração difusa dessas redes venosas e sangramento de grande volume. O detalhe prático — o pulo do gato — é que o sangramento venoso pode ser maciço por área afetada e por perda contínua, embora seja de menor pressão que arterial. Por isso, nas urgências traumatológicas, a primeira resposta temporária é o controle mecânico (cinta pélvica, fixação externa, packing) e não imediatamente angiografia: a angioembolização é eficaz principalmente quando há sangramento arterial ativo identificado. Bater o olho e saber diferenciar prende-se a entender que artérias ilíacas ou ramos como glúteas e pudendas podem sangrar, mas são causas menos frequentes de hemorragias massivas no contexto de fratura pélvica.

Alternativa A: INCORRETA. Artérias glúteas superiores (ou inferiores) são ramos da ilíaca interna e podem sangrar em lesões pélvicas, especialmente em fraturas com laceração de tecidos moles; porém, apesar de serem arteriais, não são a causa mais comum de hemorragia volumosa. Lesões arteriais isoladas são menos frequentes do que lacerações venosas difusas e sangramento das superfícies ósseas. Portanto, marcar essa alternativa como principal causa erra o foco epidemiológico e anatômico.

Alternativa B: INCORRETA. As artérias ilíacas internas (e seus ramos) podem, sim, ser fonte de sangramento importante e, quando lesionadas, exigem intervenção endovascular ou cirúrgica. Ainda assim, na grande maioria das fraturas pélvicas graves, o sangramento massivo é de origem venosa ou óssea. Lesões arteriais representam uma parcela menor dos casos; por isso, não são a resposta correta quando a pergunta quer o responsável mais frequente por hemorragias volumosas.

Alternativa C: INCORRETA. As artérias ilíacas externas circundam a pelve e irrigam o membro inferior; são mais relacionadas a lesões vasculares em trauma de alta energia com envolvimento do anel femoral ou do ligamento inguinal. Fraturas pélvicas isoladas têm baixa incidência de laceração da ilíaca externa; portanto, ela não é a causa mais comum de hemorragia volumosa na pelve.

Alternativa D: INCORRETA. As artérias pudendas internas irrigam a região perineal e podem ser lesadas em traumas pélvicos, causando sangramento localizado. Contudo, por serem ramos menores e mais distais, não costumam ser a principal fonte de hemorragia maciça associada a fraturas pélvicas—novamente, a rede venosa e o osso são protagonistas quando a perda sanguínea é volumosa.

Alternativa E: CORRETA. O plexo venoso pélvico (incluindo plexo presacral e tributárias ao redor do anel pélvico) é a fonte mais frequente de sangramento volumoso em fraturas pélvicas. Essas veias são numerosas, de parede fina e ficam em contato direto com fragmentos ósseos; quando o anel pélvico se desestrutura, ocorre laceração difusa e perda sanguínea por ampla superfície. É o cenário clássico em que medidas imediatas de estabilização mecânica e packing podem salvar vidas, porque o sangramento é em grande parte venoso.

Resposta: Alternativa E