Dica do autor: Sangramento vaginal após a menopausa é sinal de alerta e exige investigação, mas o pulo do gato é saber que a causa mais comum não é câncer. Na menopausa, a queda estrogênica torna a mucosa vaginal e endometrial mais finas e friáveis — é a chamada atrofia geniturinária/ endometrial — que pode sangrar com trauma mínimo ou até espontaneamente. Do ponto de vista prático, ao bater o olho em uma paciente com sangramento pós‑menopausa, pense primeiro em atrofia, depois em pólipo, hiperplasia ou carcinoma. A avaliação inicial inclui exame especular para avaliar vagina e colo, e ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial: um endométrio fino (tipicamente ≤ 4 mm) afasta, com boa sensibilidade, neoplasia endometrial; espessamento maior pede biópsia de endométrio ou histeroscopia dirigida. Fatores que aumentam a probabilidade de câncer são obesidade, uso prévio de tamoxifeno, sangramento persistente ou recorrente e espessura endometrial aumentada. No fim das contas, a conduta é rule out malignidade — mas estatisticamente a primeira hipótese é atrofia endometrial/atrofia geniturinária.

Alternativa A: CORRETA. Atrofia endometrial (ou atrofia geniturinária) é a causa mais frequente de sangramento vaginal em mulheres pós‑menopáusicas sem terapia hormonal. A deficiência estrogênica leva a mucosa fina, frágil e com vasos subepiteliais expostos, gerando sangramento mínimo ou após traumatismo. Clinicamente costuma haver ausência de fatores de risco para hiperestrogenismo (como uso de estrogênio isolado, obesidade extrema, tamoxifeno); no exame, a inspeção pode mostrar mucosa vaginal atrófica. Na prática, confirma‑se com ultrassonografia transvaginal (espessura endometrial geralmente fina) e, se necessário, amostragem endometrial para excluir neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinoma endometrial é uma hipótese sempre a ser considerada diante de sangramento pós‑menopausa, pois é a principal neoplasia ginecológica que se manifesta assim. Entretanto, não é a causa mais provável isoladamente; sua probabilidade aumenta com fatores de risco (obesidade, anovulação crônica, uso de tamoxifeno, terapia estrogênica sem progesterona, história de sangramentos persistentes). Sem esses dados e em linha com a epidemiologia, carcinoma dá menos probabilidade que atrofia. O diagnóstico definitivo exige biópsia/endometrial e/ou histeroscopia.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia endometrial (com ou sem atipia) é resultado de estimulação estrogênica crônica e pode causar sangramento, sobretudo em perimenopausa ou em mulheres com fatores de risco para hiperestrogenismo. Contudo, em uma mulher pós‑menopáusica sem relato de fatores predisponentes e com intervalo de 6 anos sem menstruação, a hiperplasia é menos provável que a atrofia. A hiperplasia costuma ser suspeitada quando a ultrassonografia mostra espessamento endometrial e/ou quando há história de sangramento prolongado.

Alternativa D: INCORRETA. “Espessamento endometrial” não é um diagnóstico etiológico, mas um achado de imagem. É uma descrição ultrassonográfica que pode refletir hiperplasia, pólipo, miomatose submucosa ou neoplasia. Portanto não responde à pergunta sobre hipótese diagnóstica mais provável — além disso, o espessamento é menos compatível com o quadro de atrofia, que costuma cursar com endométrio fino. Logo, colocar apenas “espessamento endometrial” como hipótese não é adequado aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Pólipo endometrial pode causar sangramento pós‑menopausa e é uma causa relativamente frequente, mas tem probabilidade intermediária entre atrofia e neoplasia. Pólipos costumam ser visíveis na histeroscopia e podem aparecer como área focal de espessamento na ultrassonografia; a confirmação é por biópsia ou ressecção. Novamente, sem sinais específicos apontando para pólipo, a atrofia continua sendo a hipótese mais provável.

Resposta: Alternativa A