Dica do autor: Depois que você confirmou que o paciente tem síndrome de Cushing (ou seja, excesso de cortisol comprovado), o próximo passo é identificar se a causa vem das adrenais (ACTH independente) ou se é dependente de ACTH (hipófise ou fonte ectópica). O pulo do gato é medir o ACTH plasmático: é o teste que separa essas duas grandes categorias e guia todo o fluxo diagnóstico subsequente. A interpretação exige atenção prática — coleta em tubo com EDTA, manter na geladeira e centrifugar rápido — e valores de corte: níveis suprimidos orientam para origem adrenal; níveis elevados apontam para origem dependente de ACTH; valores intermediários demandam testes complementares (teste de estimulação com CRH, teste de dexametasona em dose alta ou, quando necessário, petrosal sinus sampling para diferenciar adenoma hipofisário de fonte ectópica). Depois de definido ACTH dependente vs independente, você parte para imagens (TC adrenais se ACTH baixo; ressonância de hipófise e investigação de sítio ectópico se ACTH alto) e testes confirmatórios mais refinados quando necessário. Fique ligado: outros exames como cortisol salivar de meia‑noite, cortisol livre na urina de 24 h e o teste de 1 mg de dexametasona são ótimos para rastrear e confirmar hiperfunção corticosuprarrenal, mas não dizem de onde vem o cortisol em excesso.

Alternativa A: INCORRETA. A cortisolúria de 24 horas (cortisol livre urinário) é um dos pilares para triagem e confirmação de excesso de cortisol — sensível quando bem coletada e com duas amostras preferencialmente. Porém, ela não distingue etiologia (não diz se o excesso é por ACTH elevado ou por produção autonómica adrenal). Portanto é útil antes da medida de ACTH, mas não substitui a medição de ACTH para investigação etiológica.

Alternativa B: CORRETA. A medida do ACTH plasmático é o exame-chave após confirmar a síndrome de Cushing para determinar se a causa é ACTH‑dependente ou ACTH‑independente. Níveis suprimidos orientam para tumor adrenal; níveis elevados para doença de Cushing (hipofisária) ou ectopia produtora de ACTH; valores limítrofes exigem testes adicionais. A coleta exige cuidados pré-analíticos (EDTA, amostra refrigerada, processamento rápido) e a interpretação guia os próximos passos diagnósticos (imagem adrenal se ACTH baixo; investigação hipofisária/ectópica e testes funcionais se ACTH alto).

Alternativa C: INCORRETA. O cortisol salivar de meia‑noite é excelente para triagem por refletir perda do ritmo circadiano do cortisol e tem boa sensibilidade/especificidade para detectar hiperfunção corticosuprarrenal. Contudo, ele não fornece informação sobre a fonte do cortisol aumentado — ou seja, não diferencia entre causas ACTH‑dependentes ou independentes. Assim, não é o exame escolhido para investigação etiológica após confirmação.

Alternativa D: INCORRETA. O teste de supressão com 1 mg de dexametasona (overnight) é um teste de triagem para identificar perda da supressão do eixo hipotálamo‑hipófise‑adrenal e, portanto, útil na confirmação inicial da síndrome de Cushing. Porém, assim como os outros testes de triagem, ele não distingue a origem do excesso de cortisol e, por si só, não serve para definir a etiologia (adrenal vs ACTH‑dependente).

Resposta: Alternativa B